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        糖尿病并發(fā)結(jié)核病治療中多學(xué)科合作應(yīng)注意的問題

        2021-01-02 04:26:18林巖鄧國防
        中國防癆雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:血糖學(xué)科糖尿病

        林巖 鄧國防

        糖尿病并發(fā)結(jié)核病是指糖尿病患者并存結(jié)核病,不包括糖尿病患者中的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。在通常情況下,糖尿病患病在先,結(jié)核病患病在后,但臨床上一般難以區(qū)分,也沒有必要區(qū)分誰先誰后。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟預(yù)測,全球糖尿病患者數(shù)將從2019年的4.63億例增加到2030年的5.78億例,2045年將達(dá)到7.0億例[1]。研究表明,糖尿病患者罹患結(jié)核病的風(fēng)險為一般人群的2~3倍;如果同時暴露吸煙、酗酒、營養(yǎng)不良或失衡等其他危險因素,其結(jié)核病的患病風(fēng)險更大[2-6]。與未罹患糖尿病的人群相比,糖尿病患者罹患結(jié)核病后,其結(jié)核病臨床癥狀通常不典型,更易形成空洞,病原學(xué)陽性率更高;并且,在結(jié)核病治療期間更容易出現(xiàn)對標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療反應(yīng)不敏感、病原學(xué)陰轉(zhuǎn)延遲、治療失敗或治療中死亡[7-11]。近年來研究表明,成功完成治療后的糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者,更容易發(fā)生結(jié)核再出現(xiàn)[10,12]。由此可見,糖尿病患者數(shù)的大量增長不僅增加結(jié)核病的患病風(fēng)險,還對結(jié)核病的治療和控制形成挑戰(zhàn),也對如期實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)2035年終止結(jié)核病目標(biāo)構(gòu)成威脅[13]。在13個糖尿病與結(jié)核病高流行國家的研究發(fā)現(xiàn),如果糖尿病的增長趨勢不能得到有效控制,結(jié)核病的發(fā)病率在今后的15年中只降低10%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于WHO制訂的目標(biāo)[14]。

        如何應(yīng)對糖尿病因素對結(jié)核病控制的挑戰(zhàn)是很多中低收入國家正在面對的公共衛(wèi)生課題。為此,國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(The Union)于2019年頒布了糖尿病-結(jié)核病管理指南[15]。中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,也是糖尿病患病率增長最快的國家之一[16-18],糖尿病并發(fā)結(jié)核病已成為臨床上常見的共患疾病[19]。為了對糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者進(jìn)行規(guī)范化的治療和管理,由國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中國防癆協(xié)會于2021年年初發(fā)表了《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》[19]。這是在廣泛征求多學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上達(dá)成的共識,提出了多學(xué)科合作和聯(lián)合應(yīng)用專業(yè)知識應(yīng)對共病的原則。但由于國內(nèi)對于糖尿病并發(fā)結(jié)核病的研究起步較晚,還有許多領(lǐng)域需要進(jìn)一步研究。筆者根據(jù)國內(nèi)外研究證據(jù),對糖尿病并發(fā)結(jié)核病的治療中多學(xué)科合作應(yīng)注意的問題進(jìn)行初步探討,供同道參考并請指正。

        一、多學(xué)科合作治療糖尿病并發(fā)結(jié)核病應(yīng)當(dāng)堅持整合醫(yī)學(xué)模式的原則

        國內(nèi)外研究表明,與未患糖尿病的結(jié)核病患者相比,糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者往往年齡偏大,同時患有其他疾病,并常見多種合并癥[9-10, 15]。例如,高血壓、慢性阻塞性肺疾病或其他心腦血管疾病等。即使是結(jié)核病本身,復(fù)治患者和耐藥患者的比例也高于單純結(jié)核病患者[11]。臨床上對這類患者的治療應(yīng)特別注意堅持整合醫(yī)學(xué)模式的原則,根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行多學(xué)科合作,制定兼顧其他并存疾病的合理、周全的優(yōu)化治療方案。同時,應(yīng)充分考慮不同藥物間的相互影響;這種情況在老年患者中更為突出[20]。另外,還要充分考慮盡可能降低患者的用藥負(fù)擔(dān)。需要指出的是,對于在結(jié)核病臨床治療中新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者,要特別留意引起高血糖的原因是應(yīng)激性高血糖還是真正的糖尿病。如果這例患者的空腹血糖未超過10.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)未超過8%,建議不急于應(yīng)用降糖藥物[15]。應(yīng)激性高血糖是一過性的,隨著抗結(jié)核治療,患者病情改善后,高血糖會恢復(fù)正常[21],此點可用以排除“假性糖尿病”。

        堅持整合醫(yī)學(xué)模式的原則還需要貫徹生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,包括營養(yǎng)指導(dǎo)、生活行為和心理咨詢、日常護(hù)理、血糖管理等健康教育在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)[19]。因此,多學(xué)科團(tuán)隊不僅需要結(jié)核科、內(nèi)分泌科,還需要營養(yǎng)、皮膚、心血管和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的參與。只有這樣才能提高患者的生活質(zhì)量,降低發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

        二、多學(xué)科合作治療糖尿病并發(fā)結(jié)核病應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)和循證原則

        在過去的幾十年中,人們對糖尿病并發(fā)結(jié)核病的研究已經(jīng)取得了很多進(jìn)展。多學(xué)科合作治療糖尿病并發(fā)結(jié)核病應(yīng)當(dāng)應(yīng)用這些研究進(jìn)展,而不是簡單的理解為“糖尿病+結(jié)核病”。糖尿病患者罹患的結(jié)核病(包括其他嚴(yán)重感染)是糖尿病并發(fā)癥中的一種特殊情況。它的特殊性在于二者之間的相互作用[22-23]。例如,糖尿病可引起周圍神經(jīng)病變,但已經(jīng)形成的周圍神經(jīng)病變對糖尿病本身并沒有明顯影響。這與結(jié)核病完全不同,除糖尿病影響到結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、治療效果和日后結(jié)核病可能再出現(xiàn)以外,結(jié)核病本身又對糖尿病產(chǎn)生嚴(yán)重影響。其中,最主要的影響是可造成應(yīng)激性高血糖,造成一過性血糖增高,使有潛在糖尿病傾向的個體高血糖顯性化,也可以使本來得到基本控制的糖尿病患者的血糖水平波動或惡化[6, 15, 23]??紤]到糖尿病患者的患病和治療中可能遇到的各種情況,美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association)推薦糖尿病治療期間的血糖控制目標(biāo)一般是HbA1c小于7%,有嚴(yán)重并發(fā)癥的可考慮控制在小于8%[24-25];而美國內(nèi)科學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)是HbA1c控制在7%~8%之間[26]。可見,即使是單純糖尿病患者,其推薦的血糖控制目標(biāo)也不是正常人HbA1c的臨界值(6.5%)[27]。因此,國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會于2019年出版的糖尿病-結(jié)核病管理指南中推薦,糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者在結(jié)核病治療期間的血糖控制目標(biāo)是空腹血糖小于10 mmol/L或HbA1c小于8%[15]。這也是到目前為止國際上較為普遍認(rèn)可的目標(biāo)[15, 20, 27]。如果此時一味追求將血糖水平迅速降到正常值,不僅會增加患者不必要的用藥負(fù)擔(dān),還會對結(jié)核病的治療產(chǎn)生不利影響。

        三、多學(xué)科合作治療糖尿病并發(fā)結(jié)核病應(yīng)當(dāng)明確此時期的重點和特殊性

        考慮到結(jié)核病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、病程和傳染性等特殊因素,國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會糖尿病-結(jié)核病管理指南中明確推薦,此時期優(yōu)先考慮的是治療結(jié)核病[15]。這說明在控制糖尿病和治療結(jié)核病的諸多措施中,如果不同的措施之間有一定相互矛盾的地方,應(yīng)當(dāng)暫時考慮更多的有利于結(jié)核病的治療。例如,糖尿病患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制糖和能量的攝入。但在結(jié)核病治療的強(qiáng)化期甚至整個療程中,如果這樣嚴(yán)格地限制能量攝入,則不利于結(jié)核病的治療。因此,在這個特殊的時期可考慮適當(dāng)放寬對能量攝入的限制。同時,該考慮也符合國際上推薦的糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者治療時的血糖控制目標(biāo)[15, 25-27]。

        對于糖尿病并發(fā)病原學(xué)陽性肺結(jié)核的患者,應(yīng)當(dāng)注意控制結(jié)核病可能的傳播風(fēng)險。控制結(jié)核病傳播的意義在于保護(hù)患者的密切接觸者,以及社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員。為了降低這種傳播風(fēng)險,以及考慮到結(jié)核病治療的技術(shù)要求,國際上普遍認(rèn)為糖尿病并發(fā)結(jié)核病的治療應(yīng)當(dāng)在結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,并建議在抗結(jié)核治療開始后的2個月內(nèi)盡可能避免將患者轉(zhuǎn)診到糖尿病門診就醫(yī)[15]。如果病情不允許,最少也應(yīng)當(dāng)在抗結(jié)核治療的2周內(nèi)避免去糖尿病門診[15]。其主要原因是,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療的藥物敏感結(jié)核病患者,治療2周以后其傳染性大大降低,2個月后基本沒有傳染性[15, 28]。另一方面,糖尿病門診和病房也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)防范包括結(jié)核病在內(nèi)的呼吸道傳播疾病的能力建設(shè)[15, 29]。

        四、多學(xué)科合作治療糖尿病并發(fā)結(jié)核病應(yīng)當(dāng)大力開展科學(xué)研究

        由于國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有糖尿病結(jié)核??苹蜷T診,以糖尿病并發(fā)結(jié)核病為固定研究方向的專家還不多,未能更有效、深入地開展有關(guān)研究或未能及時將國外的研究證據(jù)應(yīng)用于臨床。國外的研究早已發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在糖尿病治療中的特殊價值,認(rèn)為二甲雙胍是糖尿病并發(fā)結(jié)核病治療的首選藥物,而不是首選胰島素[20, 30-31]。在治療藥物敏感結(jié)核病的療程方面,已有研究提示在不改變治療方案的情況下,適當(dāng)延長抗結(jié)核治療療程(9個月)較標(biāo)準(zhǔn)治療療程(6個月)更為有效[30]。國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會在指南中也提出可考慮適當(dāng)延長抗結(jié)核治療的療程[15]。目前,在這方面還有很多臨床上亟需解決的問題。例如,不同療程對結(jié)核病再出現(xiàn)的影響,哪些因素是結(jié)核病再出現(xiàn)的危險因素,具備這樣危險因素的人是否一開始就需要應(yīng)用不同的療程,等等,尤其是要建立可供多學(xué)科合作遵循的臨床路徑。這些都需要靠實實在在的科學(xué)研究才能解決,特別是多中心隨機(jī)對照研究。這也是以后尚需努力的方向。

        五、結(jié)語

        糖尿病并發(fā)結(jié)核病的治療還面臨很多挑戰(zhàn),多學(xué)科合作是應(yīng)對這些挑戰(zhàn)的唯一途徑。應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮各學(xué)科的專長,在合作中不斷探索、研究和創(chuàng)新,逐步總結(jié)出切實可行和規(guī)范化的臨床路徑,以提高糖尿病并發(fā)結(jié)核病的診療水平。

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