唐 勇,孫昌雄

(暨南大學中醫(yī)學院,廣東 廣州 529000)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床表現為橈骨莖突腫脹、觸痛、運動受限等,40歲以上人群發(fā)生率較高,男女發(fā)病比例約為1∶6,從事腕關節(jié)和掌指關節(jié)活動的工種易發(fā)病[1]。臨床中治療該病的方案可分為非手術治療和手術治療。針刀是近年來介于非手術治療和手術治療之間的一種中醫(yī)特色療法,可用于治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。針刀療法的Meta分析建立在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎隨機對照試驗(RCT)的文獻基礎上,可有效評估其功效和安全性,旨在為臨床應用提供循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻 檢索萬方、Cochrane圖書館、超星、Pub Med、維普(VIP)、中國知網(CNKI)等數據庫,檢索自各數據庫建庫至2019年11月收錄的針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床隨機對照試驗(RCT)相關文獻。以“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”“narrow tenosynovitis of styloid process of radius”“針刀”“needle-knife”及“隨機”作為主題詞進行檢索,同時使用相關關鍵字進行布爾邏輯檢索,經過多次預檢查確認所有檢索策略。

1.2 納入標準 ①受試者必須為明確診斷的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,不限制患者的性別與年齡等基線資料,左右手發(fā)生部位未做限制。②文獻選用橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的RCT,體格檢查部分方法與臨床癥狀表現參考文獻[2]。A.檢查時使患者的拇指保持在中立位,使手腕迅速向尺側偏離,感到疼痛,表明握拳尺偏試驗陽性。B.拇指運動時發(fā)生疼痛或壓迫手腕及第1骨間肌產生疼痛。C.可與橈側伸肌腱周圍炎相鑒別。D.觀察神經走行區(qū)感覺變化可排除橈神經淺支病變,關節(jié)研磨試驗可排除骨關節(jié)炎。疼痛程度用視覺模擬評分法(VAS)評分評估。③治療組給予針刀療法治療(不限其針刀類型及形式)；對照組為封閉組(封閉藥物劑量未做要求)。④在多組比較的研究中,在數據可靠的情況下,提取前一項中指定的治療組和對照組。⑤兩組患者入組前1個月內未接受其他類似藥物或手術治療。

1.3 排除標準 ①合并其他疾病的非隨機對照研究。②簡單的描述性研究,其中對照組為安慰劑組。③結果指標不清楚或未發(fā)表,統(tǒng)計學方法不準確。④病例報道或個人經驗。

1.4 評估質量和提取數據 依據納入標準及排除標準獲取文獻、指標結果、干預措施、設計類型及研究結果。該過程由兩名研究人員完成,如有爭議,可由第三方決定。文獻的質量用Cochrane風險偏差工具評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0對納入文獻進行質量評價,Meta分析使用Rev-Man 5.3軟件。區(qū)間用95%置信區(qū)間(CI),異質性大小用Chi2異質性測試評估。連續(xù)變量用加權平均差(WMD)評估,兩個分類變量用相對危險度(RR)評估。如數據不能合并,則使用描述性分析和倒漏斗圖分析文獻中是否存在潛在的偏倚性。假設獲取研究的數據之間存在可比性(P≥0.10,I2≥50%),數據則使用固定效應模型,反之則運用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻的基本特征 根據關鍵詞檢索出859篇文獻,使用Endnote軟件進行檢索,根據納入標準和排除標準,閱讀文獻的主題和摘要,并進一步閱讀全文,最終11篇文獻被納入[3-13],見圖1。共納入919例患者,其中治療組(針刀組)459例,對照組(封閉組)460例,見表1。

圖1 文獻檢索過程圖

表1 11篇納入文獻的情況分析

2.2 質量評價 納入的11篇文獻[3-13]均提及隨機分組,獲取的研究結果沒有選擇性報告、無分配隱藏及盲法,患者均未失訪。但文章的整體質量較低,目前尚不清楚是否有其他偏倚,研究基線資料相似,均具有可比性。見表2。

表2 11篇納入文獻的偏倚風險評價

2.3 療效評價

(1)治愈率森林圖分析 納入的11篇文獻均報告了臨床治愈率,總體異質性檢驗結果為：χ2＝3.64,P＝0.96＞0.05,I2＝0%,無明顯異質性。運用隨機效應模型分析數據,針刀組臨床治愈率高于封閉組,合并效應檢驗結果具有統(tǒng)計學意義[RR＝1.37,Z＝5.08(P＜0.01),95%CI(1.21,1.54)]。見圖2。

圖2 治愈率森林圖

(2)總有效率森林圖分析 納入的11篇文獻均報告了總有效率,總體異質性檢驗結果為：χ2＝6.32,P＝0.79＞0.05,I2＝0%,無明顯異質性。運用隨機效應模型分析數據,針刀組總有效率高于封閉組,合并效應檢驗結果具有統(tǒng)計學意義[RR＝1.16,Z＝5.26(P＜0.01),95%CI(1.10,1.22)]。見圖3。

圖3 總有效率森林圖

(3)總有效率倒漏斗圖分析 以總有效率繪制倒漏斗圖進行分析,發(fā)現右側分布較為集中,圖形大致對稱,提示較低可能性發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 總有效率倒漏斗圖

(4)VAS評分森林圖分析 治療后VAS評分由納入文獻[5,9,12,13]研究獲得,總體異質性為：χ2＝1.76,P＝0.62＞0.05,I2＝0%,無明顯異質性。運用隨機效應模型分析數據,針刀組VAS評分低于封閉組,合并效應檢驗結果具有統(tǒng)計學意義[RR＝－0.81,Z＝10.79(P＜0.01),95%CI(－0.95,－0.66)]。見圖5。

圖5 視覺模擬評分法評分森林圖

3 討論

中醫(yī)認為,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于“痹證”范疇,痛痹多寒,逢寒則痛,著痹多濕,重濁下行,行痹多風,游走數變。寒濕于骨則重不可舉；于脈則血凝百節(jié),游痛四肢；于肉則肌膚不仁盡痛；于筋則屈伸不利,難行,節(jié)痛筋攣；于皮則至髓酸痛,流連筋骨,痛久寒多?，F代醫(yī)學認為,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病機制與物理壓迫有關,創(chuàng)傷學說被廣泛用于解釋骨傷科大部分疾病。臨床上,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者既往常伴有不同程度的創(chuàng)傷史[14],暴力創(chuàng)傷、間接打擊及不良用力方式均可直接或間接干擾橈骨莖突的生物力學關系,影響肌腱滑動,致使炎癥發(fā)生,壓迫神經引起疼痛,癥狀較輕者通常采取保守治療[15]。對于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的保守治療,術者基于肌腱與橈骨莖突解剖關系的了解,掌握狹窄性腱鞘炎的病理特征,能充分發(fā)揮針刀治療操作簡單、減輕疼痛快等優(yōu)勢,能有效避免皮膚色素沉著和皮下組織萎縮[16]。

本研究結果顯示：針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎可提高總有效率[RR＝1.16,Z＝5.26(P＜0.01),95%CI(1.10,1.22)]和治愈率[RR＝1.37,Z＝5.08(P＜0.01),95%CI(1.21,1.54)],治療后視覺模擬評分法(VAS)評分[RR＝－0.81,Z＝10.79(P＜0.01),95%CI(－0.95,－0.66)]較低,合并效應檢驗結果均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。雖然本研究納入的RCT嚴格按照納入標準和排除標準篩選,但總體文獻質量較低,其主要表現如下：樣本量少,缺乏中心研究；大多數研究對分配方法的描述不明確,分配隱藏和盲法設置均未提及；治療后不良反應及感染病例缺乏有效的統(tǒng)計學比較；同時缺乏長期隨訪；存在多種針刀使用方法,包括普通針刀、自制針刀、V型針刀等,導致針刀的種類選擇、進針深度、使用方法沒有統(tǒng)一的標準；入刀點幾乎均是壓痛點,但疼痛程度受主觀因素影響較大,會在一定程度上影響結局指標的準確性。同時,納入文獻多是陽性結果,可能會導致針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎結局指標有所偏差。

綜上所述,針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效優(yōu)于封閉治療,但由于文獻整體質量較低,故今后臨床研究需進行大樣本、多中心的研究,期待高質量與嚴格標準的RCT能為針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎提供更有效的參考。