錢 璟,張 捷,楊發(fā)明,韓潤霞,楊少東

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024；2.山西省針灸醫(yī)院,山西 太原 030006)

平衡功能是指保持身體在空間位置上的穩(wěn)定性和定向性的能力,是人體維持所有姿勢和活動的前提[1]。平衡障礙是指維持身體位置的穩(wěn)定性下降或支撐身體的基礎(chǔ)減少,表現(xiàn)為坐姿、站立、行走、運(yùn)動等平衡功能的下降,增加跌倒的風(fēng)險。隨著社會醫(yī)療水平的進(jìn)步,有50%～80%的腦卒中患者會遺留不同程度的感覺運(yùn)動障礙,其中50%的患者遺留中度到重度的痙攣[2-3]。19%～43%腦卒中患者會遺留痙攣后遺癥,65%以上的痙攣患者會停留在痙攣性偏癱階段[4-5]。痙攣造成的運(yùn)動障礙中發(fā)生率較高的為平衡障礙,患者因失去平衡功能而跌倒的發(fā)生率是正常人的2.9倍[6]。本研究采用解痙糾偏針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者的平衡障礙,取得一定的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于山西省針灸醫(yī)院就診的腦卒中后痙攣性偏癱患者64例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)針刺組和解痙糾偏組,每組32例。常規(guī)針刺組男17例,女15例；腦出血18例,腦梗死14例；平均年齡(56.84±9.34)歲；平均病程(49.97±19.44)d。解痙糾偏組男18例,女14例；腦出血17例,腦梗死15例；平均年齡(57.47±8.90)歲；平均病程(50.38±19.86)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①缺血性腦卒中(腦梗死)診斷要點：急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺失,少數(shù)可為全面性神經(jīng)功能缺失；頭顱CT/MRI證實腦部有相應(yīng)梗死灶,或癥狀、體征持續(xù)24 h以上,或24 h內(nèi)導(dǎo)致死亡；排除非缺血性病因[7]。②出血性腦卒中(腦出血)診斷要點：突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失或頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙；頭顱CT/MRI顯示腦內(nèi)出血病灶；排除其他病因?qū)е碌睦^發(fā)性或外傷性腦出血[7]。③腦卒中痙攣性偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：偏側(cè)肢體癱瘓,呈痙攣性,關(guān)節(jié)僵硬或屈曲困難；肌張力增高,腱反射亢進(jìn),病理反射引出或未引出[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且為首次發(fā)病；發(fā)病病程在2周至3個月內(nèi)；年齡35～75歲；既往無腦血管病史及其他腦部疾患；符合平衡評定量表要求的平衡障礙者,且Berg平衡量表評分≤40分；患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；非腦卒中疾病導(dǎo)致的平衡障礙者；腦干、小腦疾病導(dǎo)致的腦卒中平衡障礙者；伴有其他繼發(fā)性改變,如腦出血合并腦梗死者；患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；拒絕針灸治療、有針灸相關(guān)禁忌證者；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或患有精神疾病不能配合者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差、中途退出者；擅自加用可能影響療效判定的治療方法或藥物者。

2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病常規(guī)處理(參照《中國腦血管病防治指南》[9]),按照腦卒中患者功能恢復(fù)特點給予康復(fù)治療,并接受平衡訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上,常規(guī)針刺組采用傳統(tǒng)針刺方法,解痙糾偏組采用解痙糾偏針法,具體方法如下。

2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組患者均同時進(jìn)行常規(guī)平衡功能訓(xùn)練,按三級平衡漸進(jìn)的原則進(jìn)行訓(xùn)練,內(nèi)容如下：A.靜止?fàn)顟B(tài)下平衡訓(xùn)練,如單腿站立靜止?fàn)顟B(tài)平衡訓(xùn)練、坐位靜止?fàn)顟B(tài)平衡訓(xùn)練、站位靜止?fàn)顟B(tài)平衡訓(xùn)練；B.自動狀態(tài)下平衡訓(xùn)練,如觸物伸手平衡訓(xùn)練、自動轉(zhuǎn)體平衡訓(xùn)練、伸展反應(yīng)訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移平衡訓(xùn)練等；C.其他動態(tài)下保持平衡訓(xùn)練,如在施予外力條件下患者保持平衡訓(xùn)練,模擬日常生活活動進(jìn)行的功能性平衡訓(xùn)練。每周訓(xùn)練6次,治療6周。

2.2 常規(guī)針刺組 采用普通針刺配合康復(fù)訓(xùn)練方法。選穴：內(nèi)關(guān)(患側(cè))、水溝、三陰交(患側(cè))、極泉(患側(cè))、尺澤(患側(cè))、委中(患側(cè))。操作方法：患者取臥位,針刺前用75%酒精消毒穴位處皮膚,根據(jù)不同穴位分別選用0.30 mm×(25～40)mm規(guī)格的毫針,直刺或斜刺進(jìn)針,進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)刺激,得氣后保持臥位,留針30 min。每周針刺6次,治療6周。

2.3 解痙糾偏組 采用解痙糾偏針法配合康復(fù)訓(xùn)練方法。主穴：百會、至陽、尺澤(患側(cè))、委中(患側(cè))、小海(患側(cè))、照海(患側(cè))；配穴：神庭、承山(患側(cè))、陰陵泉(患側(cè))、陽溪(患側(cè))、郄門(患側(cè))。操作方法：針刺前用75%酒精消毒穴位處皮膚,主穴針刺方法：百會平刺約25 mm,針刺手法為平補(bǔ)平瀉；至陽斜刺約25 mm,針刺手法為平補(bǔ)平瀉；尺澤、委中直刺25～40 mm,針刺手法為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,手法宜輕；小海、照海直刺約12.5 mm,針刺手法為捻轉(zhuǎn)瀉法,手法宜重。配穴針刺方法：神庭平刺約25 mm,針刺手法為平補(bǔ)平瀉；承山直刺約25 mm,針刺手法為提插補(bǔ)法,手法宜輕；陰陵泉直刺約25 mm,針刺手法為提插補(bǔ)法,手法宜輕；陽溪直刺約12.5 mm,針刺手法為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；手法宜輕；郄門直刺約25 mm,針刺手法為捻轉(zhuǎn)瀉法,手法宜重。針刺得氣后留針30 min。每周針刺6次,治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①平衡功能。采用Berg平衡量表評定,Berg平衡量表總分為56分,分?jǐn)?shù)越高則平衡能力越好,評分≤40分提示有跌倒的風(fēng)險。②下肢運(yùn)動功能障礙程度。采用Fugl-Meyer運(yùn)動量表評定,Fugl-Meyer量表總分為34分,分?jǐn)?shù)越高表明下肢功能越強(qiáng)。③日常生活活動能力。采用改良Barthel指數(shù)評定,改良Barthel指數(shù)量表總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表明生活能力越強(qiáng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)Berg平衡量表評分比較 治療前,兩組患者Berg平衡量表評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Berg平衡量表評分均高于治療前(P＜0.05),且解痙糾偏組Berg平衡量表評分高于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后Berg平衡量表評分比較(分，±s)

表1 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后Berg平衡量表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與常規(guī)針刺組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后解痙糾偏組 32 17.72±5.44 36.56±7.03△▲常規(guī)針刺組 32 16.44±5.62 25.41±6.66△

(2)下肢Fugl-Meyer評分比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Fugl-Meyer評分均高于治療前(P＜0.05),且解痙糾偏組Fugl-Meyer評分高于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(分，±s)

表2 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與常規(guī)針刺組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后解痙糾偏組 32 13.03±4.78 21.69±4.95△▲常規(guī)針刺組 32 13.13±4.65 18.50±4.99△

(3)改良Barthel評分比較 治療前,兩組患者Barthel評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Barthel評分均高于治療前(P＜0.05),且解痙糾偏組Barthel評分高于常規(guī)針刺組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后改良Barthel評分比較(分，±s)

表3 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后改良Barthel評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與常規(guī)針刺組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后解痙糾偏組 32 34.34±9.12 60.22±9.88△▲常規(guī)針刺組 32 33.78±9.14 54.16±9.20△

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中患者腦損傷后導(dǎo)致上運(yùn)動神經(jīng)元(錐體束)損害,使其對脊髓前角的α和γ運(yùn)動神經(jīng)元的相互制約失去平衡,導(dǎo)致牽張反射亢進(jìn),對肢體運(yùn)動的控制出現(xiàn)紊亂,形成痙攣性偏癱[10],從而影響平衡功能。臨床常用的治療方法包括藥物治療、康復(fù)治療等,以Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)法(PNF)等技術(shù)為主的運(yùn)動療法一直是康復(fù)治療痙攣性偏癱的主要手段[11]。平衡是保持體質(zhì)量平衡的能力,在維持獨立的日常生活中起著重要的作用。平衡感可以通過感覺輸入進(jìn)行訓(xùn)練,如本體感覺、前庭感覺和視覺,這些感覺與大腦相結(jié)合,而痙攣性偏癱患者以上感覺異常,且身體健康的一側(cè)承受著更多的重量,導(dǎo)致步態(tài)范圍增加,動態(tài)平衡減少,從坐姿到站立時間增加,步行速度下降。

中醫(yī)認(rèn)為,中風(fēng)的基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂、元神受損,不能統(tǒng)攝肝之魂,引起肝氣、肝血不能榮養(yǎng)筋脈和肌膚,肌肉失養(yǎng)而拘攣、僵硬,發(fā)為痙攣。拘急痙攣的癥狀是“風(fēng)動”的表現(xiàn),因肝血不足,血虛不能斂肝陽,肝陽化風(fēng),虛風(fēng)內(nèi)動,從而引起半身不遂,經(jīng)治療后行走仍有不穩(wěn),無法控制而出現(xiàn)平衡失調(diào)。

解痙糾偏針法是張捷主任醫(yī)師在師懷堂教授“治中風(fēng)獨取督脈、夾脊穴”的學(xué)術(shù)思想下,總結(jié)衍生出的治療腦病的特色針法。解痙糾偏針法操作以督脈和太陽經(jīng)選穴為主,以“通督調(diào)神”為核心,通督脈,調(diào)腦脈,暢元神,陰陽經(jīng)脈相配取穴,緩解肢體痙攣狀態(tài),標(biāo)本兼治,從而達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態(tài),解痙糾偏針法應(yīng)用于臨床已取得了較好的療效[12]。

百會、至陽均為督脈腧穴,督脈為陽脈之海,總督人體一身之陽?！夺樉拇蟪伞份d：“百會屬督脈,主頭風(fēng)中風(fēng),偏風(fēng)半身不遂……百病皆治?！贬槾贪贂蓽p輕腦梗死后腦萎縮的程度,還可以增強(qiáng)大腦神經(jīng)元的活動,從而改善平衡功能。《針灸甲乙經(jīng)》描述：“至陽,在第七椎節(jié)下間,督脈氣所發(fā),俯而取之?！敝陵柲苷{(diào)臟腑陽氣,通經(jīng)活絡(luò),解痙止痛。研究表明,針刺至陽等穴,可重建腦-督脈-臟腑經(jīng)脈氣血功能活動,恢復(fù)腦對人體生命功能的調(diào)控,從而改善平衡能力[13]。委中、小海均為太陽經(jīng)腧穴。小海為手太陽小腸經(jīng)之合穴,針刺該穴可產(chǎn)生強(qiáng)烈的針感,迅速激發(fā)經(jīng)氣而舒筋通絡(luò)。委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴,《四總穴歌》提到“腰背委中求”,膀胱經(jīng)自腰背而來的兩條支脈氣血皆下行聚集于委中穴,針刺該穴可以調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)[14]。小海、委中穴配合,運(yùn)行氣血,協(xié)調(diào)陰陽,激發(fā)經(jīng)絡(luò)本身的功能,疏通經(jīng)氣,使機(jī)體陰陽處于平衡狀態(tài)。照海為足少陰腎經(jīng)腧穴,與陰蹺脈交會,《針灸大成·手足腰腋門》載：“足踝以下病,灸照海、申脈?！闭f明照海具有調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動之功,能協(xié)調(diào)身體平衡。尺澤為手太陰肺經(jīng)腧穴,肺朝百脈,調(diào)理全身氣機(jī),若氣機(jī)不利則筋骨關(guān)節(jié)疼痛,針刺尺澤可理氣止痛、舒筋通絡(luò),《勝玉歌》提到：“尺澤能醫(yī)筋拘攣?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗分杏小皻夥凑?病在下,取之上”的理論,故針刺肘膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端腧穴,易于激發(fā)下肢經(jīng)氣,解除痙攣,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能,改善身體平衡功能[15]。針刺以上穴位,可緩解相關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)的痙攣狀態(tài),有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,治療后,解痙糾偏組Berg平衡量表評分、Fugl-Meyer評分、Barthel評分均高于常規(guī)針刺組(P＜0.05),表明解痙糾偏針法配合康復(fù)訓(xùn)練能更有效地改善腦卒中患者的平衡功能,提高其日常生活質(zhì)量,減少住院時間,加快步態(tài)平衡的恢復(fù)。但本研究樣本量較少,下一步應(yīng)增加樣本量,精確男女比例與年齡分層,針對不同年齡人群分析治療效果。