朱廣昌，楊 磊，姜合作，汪忠鎬,2，侯國峰，孔德超

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬燕達(dá)醫(yī)院血管外科，河北 廊坊 065201；2.火箭軍總醫(yī)院心臟大血管外科，北京 100088)

患者男，76歲，因“左上肢突發(fā)疼痛伴皮溫低2天”住院；高血壓30年，口服藥物控制良好。查體：心尖搏動位于右第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心率82次/分，律不齊，第1心音不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音；左鎖骨中線第5～7肋間、右腋中線第9～11肋間叩診濁音；左手指尖略發(fā)紺，皮溫低，左肱、尺、橈動脈搏動(-)。超聲：左肱動脈遠(yuǎn)端血流中斷；心臟位于右胸腔，左心房增大。心電圖：I、aVL和V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下、T波倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波漸降低，律不齊。胸部增強(qiáng)CT(圖1A、1B)：心臟位于右胸腔，房室反位，主動脈在脊柱右側(cè)，肝臟位于左上腹，十二指腸球部位于肝下，胃位于右上腹。綜合診斷：完全性內(nèi)臟逆位(situs inversus totalis, SIT)，鏡面右位心，心房纖顫(簡稱房顫)，急性左肱動脈栓塞。遂于DSA引導(dǎo)下行左肱動脈切開取栓術(shù)，術(shù)中造影示肱動脈遠(yuǎn)端血流中斷(圖1C)，將0.014in導(dǎo)絲插入橈動脈，沿導(dǎo)絲置入3F Fogarty雙腔取栓導(dǎo)管(Edwards)，取出長約5 cm暗紅色血栓。復(fù)查造影示肱、橈動脈通暢(圖1D)。術(shù)后橈動脈搏動有力，予利伐沙班10 mg(2次/天)，2周后行左心耳封堵術(shù)以防再栓塞，術(shù)后左上肢血供恢復(fù)良好。

圖1 SIT合并急性左肱動脈栓塞 A、B.胸部冠狀位(A)、軸位(B)CT示完全性內(nèi)臟逆位(a：左心室；b：右心室；c：左心耳；d：升主動脈；e：肺動脈；f：肝；g：胃；h：十二指腸；i：降主動脈；j：肝左葉)；C.術(shù)中造影示左肱動脈遠(yuǎn)端血流中斷(箭)；D.取栓后復(fù)查造影，左肱動脈(箭)、橈動脈(箭頭)血流通暢

討論SIT為罕見先天性發(fā)育異常，胚胎發(fā)育過程中內(nèi)臟轉(zhuǎn)位與正常相反，使心、肺、肝、脾等臟器異位至對側(cè)鏡面位置。本例臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均符合SIT。急性肢體動脈栓塞為臨床急癥，多由房顫引起，SIT并房顫致急性肢體動脈栓塞非常罕見。SIT可致血流動力學(xué)異常，房顫可致心房收縮功能減弱甚至喪失，心房內(nèi)血液淤滯而易形成血栓，血栓脫落則可致周圍動脈栓塞。動脈切開取栓術(shù)是治療肢體動脈栓塞/或血栓形成的常用方法，但用于動脈遠(yuǎn)端閉塞和/或血栓栓塞常遇困難。導(dǎo)管溶栓術(shù)適用于早期血栓，而效果并不理想。Rotarex、AngioJet等機(jī)械吸栓裝置用于治療急性肢體缺血效果較好，但費(fèi)用高，且易致血紅蛋白尿及血色素下降。采用雜交手術(shù)，以外科聯(lián)合介入治療，于DSA引導(dǎo)下行動脈切開取栓術(shù)可迅速有效清除血栓，恢復(fù)肢體血供。Fogarty雙腔取栓導(dǎo)管專用于動脈切開取栓，直徑3F～7F，球囊充盈后直徑可達(dá)5～14 mm；3F雙腔取栓導(dǎo)管，膨脹球囊直徑最大為5 mm，適用于橈動脈取栓。本例SIT患者發(fā)生急性左肱動脈遠(yuǎn)端血栓栓塞，因其血管走行及解剖結(jié)構(gòu)可能亦與正常人存在差異，故行雜交手術(shù)治療，采用手術(shù)方式切開左肱動脈，于DSA引導(dǎo)下將導(dǎo)絲引入橈動脈并導(dǎo)入3F取栓導(dǎo)管順利取栓，獲得滿意療效。