殷曰帥，宓 兵*，毛媛媛，穆 民，向 云，楊昊楠，王天東，莊福靜，仇 田

(1.淄博市第四人民醫(yī)院 淄博市腫瘤醫(yī)院放射科，山東 淄博 255069；2.淄博市第六人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 淄博 255000)

肺癌是我國最常見惡性腫瘤之一，在老年人中呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢[1]。周圍型非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung caner, NSCLC)是肺癌常見類型，臨床治療主要以外科手術(shù)切除為主[2]；但老年周圍型NSCLC患者常伴發(fā)心肺功能不全或身體基礎(chǔ)條件較差，確診時多已發(fā)展至中晚期，不適于手術(shù)。隨著影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，熱消融治療肺癌已廣泛開展，其中微波消融(microwave ablation, MWA)利用電磁波振動產(chǎn)熱的原理，可在短時間內(nèi)使腫瘤組織局部溫度迅速升高，消融范圍較射頻消融更大、升溫更迅速，療效更佳[3]。本研究觀察CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)用于老年周圍型NSCLC患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2018年1月34例周圍型NSCLC患者，男17例，女17例，年齡63～85歲，平均(73.5±10.1)歲；均經(jīng)肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢病理確診，其中腺癌25例、鱗癌7例、大細(xì)胞癌2例；TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例；共34個瘤灶，直徑1.2～6.5 cm，平均(4.5±1.2)cm，其中直徑≤3 cm(小病灶)16例，3 cm<直徑≤5 cm(中病灶)11例，>5 cm(大病灶)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①周圍型NSCLC患者，年齡>60歲，不能耐受或不愿接受外科手術(shù)；②消融治療前后未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重凝血功能障礙及心、肺、肝、腎功能不全等。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Definition 64層螺旋CT機為介入引導(dǎo)設(shè)備，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。ECO-100A1型微波治療儀，配有冷水循環(huán)冷卻系統(tǒng)，頻率2 450 MHz，輸出功率0～150 W；ECO-100/150CI7微波消融針(長100 mm/150 mm，外徑18G，末端治療長度20 mm)。

囑患者仰臥或側(cè)臥，建立靜脈通路，根據(jù)術(shù)前CT確定最佳進(jìn)針路線，使穿刺路徑避開血管及重要臟器。囑患者屏住呼吸，于CT引導(dǎo)下分步進(jìn)針，將微波消融針穿刺至腫瘤內(nèi)，使微波針遠(yuǎn)端超過腫瘤5～10 mm，消融功率40～60 W，消融時間3～10 min。對于直徑>3 cm病灶調(diào)整消融針行多點消融，至病灶完全消融后退針，以功率45 W消融針道。術(shù)后復(fù)查CT，觀察有無氣胸、肺出血、皮下血腫等并發(fā)癥。遇腫瘤較大、單次消融不全時，可根據(jù)復(fù)查情況再次進(jìn)行消融治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)后隨訪24個月，分別于3、6、12、24個月時，采用改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(modified response evaluation criteria in solid tumors, mRECIST)評估局部療效[4]，分為完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、穩(wěn)定(stable disease, SD)及疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)；計算疾病控制率(disease control rate, DCR)，DCR=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。以美國介入放射學(xué)學(xué)會(society of interventional radiology, SIR)標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者的34個肺內(nèi)病灶均完全消融(圖1、2)。術(shù)中6例發(fā)生少量氣胸，均自行吸收；7例訴疼痛，予聯(lián)合靜脈基礎(chǔ)麻醉后疼痛減輕；肺內(nèi)少量出血2例，消融針道及對癥處理后吸收；少量胸腔積液2例，后自行吸收。術(shù)后8例出現(xiàn)發(fā)熱，均為低熱，體溫37.3～37.6℃，考慮為消融后吸收熱，予以物理降溫后體溫恢復(fù)；咳血2例，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)；肺內(nèi)空洞1例，予抗感染治療，術(shù)后3個月空洞消失。術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 患者男，70歲，周圍型NSCLC A.術(shù)前CT示右肺下葉結(jié)節(jié)，最大直徑1.6 cm；B.于 CT引導(dǎo)下行PMCT，將微波針穿刺至病灶內(nèi)；C.術(shù)后1個月后復(fù)查CT，消融區(qū)內(nèi)可見小孔洞樣改變；D.術(shù)后12個月復(fù)查CT，病灶基本消失，局部殘留條索樣改變

于術(shù)后3、6、12、24個月復(fù)查增強CT，患者累計DCR分別為100%(34/34)、97.06%(33/34)、91.18%(31/34)及85.29%(29/34)，見表1。術(shù)后24個月，小、中、大病灶患者累計DCR分別為100%(16/16)、81.82%(9/11)及57.14%(4/7)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.15，P=0.03)，小、中病灶患者累計DCR均高于大病灶患者(χ2=5.98、3.95，P均<0.05)。

圖2 患者女，77歲，周圍型NSCLC A.術(shù)前CT示右肺上葉占位，最大直徑1.9 cm；B.于CT引導(dǎo)下行PMCT，使微波天線穿透病灶；C.術(shù)后肺窗CT示消融病灶周邊呈磨玻璃樣改變；D.術(shù)后12個月復(fù)查CT，病灶呈條索樣改變，無強化

表1 術(shù)后各隨訪時間點累計療效評價結(jié)果[%(例)，n=34]

隨訪6、12、24個月時，患者生存率分別為100%(34/34)、94.12%(32/34)及85.29%(29/34)，死亡原因均為肺內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)；24個月小、中、大病灶患者生存率分別100%(16/16)、90.91%(10/11)及42.86%(3/7)，小、中病灶患者生存率均高于大病灶患者(χ2=6.12、3.25，P均<0.05)。

3 討論

老年肺癌患者自身身體素質(zhì)下降，且多伴慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化及心血管系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致心肺功能明顯降低而不能或不愿接受外科手術(shù)，預(yù)后較差[6-7]。CT引導(dǎo)下PMCT治療肺癌產(chǎn)熱升溫快、不受射頻波傳遞能量削減和組織碳化等影響，且受肺內(nèi)氣體影響較小[8]，理論上適用于治療老年周圍型肺癌。

本研究對34例老年周圍型NSCLC患者的34個病灶進(jìn)行PMCT，均成功完全消融肺內(nèi)病灶，且患者對手術(shù)耐受性良好，術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。隨訪結(jié)果顯示，本組術(shù)后3、6、12個月累計DCR均>90%，24個月時稍下降，但仍達(dá)85.29%；術(shù)后24個月小、中病灶患者累計DCR均高于大病灶患者，生存率分別為100%、90.91%及42.86%，小、中病灶患者生存率均明顯高于大病灶患者，且死亡原因均為肺內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，提示消融效果及患者預(yù)后均與腫瘤大小密切相關(guān)[9]。分析其可能原因：①較大腫瘤內(nèi)部血管較豐富，術(shù)中即使達(dá)到完全消融，但未能徹底殺死腫瘤細(xì)胞及邊緣殘留；②較大腫瘤可能與血管或縱隔大血管相鄰，消融時受熱池效應(yīng)影響導(dǎo)致病灶殘留；③較大病灶于消融過程中內(nèi)部熱場難以達(dá)到均一，而目前僅根據(jù)消融后病灶周邊磨玻璃樣變評價消融效果，缺少精準(zhǔn)監(jiān)控指標(biāo)和手段；④盡管采用多針、多點消融方式，但因較大腫瘤形狀多不規(guī)則，消融區(qū)邊緣仍可能存在殘留。

本組少數(shù)患者PMCT術(shù)中出現(xiàn)氣胸、疼痛、咳血、少量胸腔積液等，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)或自行吸收[10-11]，術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，提示PMCT用于治療老年NSCLC患者安全性較好。另一方面，盡管CT具有較高的空間分辨率和密度分辨率，能夠清晰顯示穿刺針位置，并監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況，但穿刺肺內(nèi)小結(jié)節(jié)過程中仍存在氣胸及出血風(fēng)險；對于此類病變，建議采用術(shù)中活檢聯(lián)合消融，以減少穿刺次數(shù)、預(yù)防出血和針道轉(zhuǎn)移，且布針過程中需注意活檢針對消融電極的影響[12-14]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下PMCT用于治療老年周圍型NSCLC患者療效確切，且安全性較好。但本組樣本量小，僅行單一消融治療，未與放射治療、化療治療等其他方法進(jìn)行對比觀察，有待進(jìn)一步完善。