張瑋 劉浩 段紅梅 申昆玲

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有病程長，反復(fù)發(fā)作，不易控制等特點[1]。自1990年起世界范圍內(nèi)兒童哮喘患病率呈上升趨勢，全球范圍內(nèi)14%兒童有哮喘癥狀[2]，我國2010年14歲以下兒童的哮喘患病率較10年、20年前分別上升了43.4%和147.9%[3]。如哮喘持續(xù)控制不佳，喘息癥狀和肺功能損害可能延續(xù)到成年時期[4]。因此，對患兒進行有效的評估、治療和監(jiān)測已經(jīng)成為提高兒童哮喘控制水平的關(guān)鍵。1991年美國國家心肺血液病研究所出版的指南首次提出哮喘人群應(yīng)該具有自我管理的能力，并且應(yīng)該給予患者相應(yīng)的書面哮喘行動計劃(asthma action plan，AAP)[5]。全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)指南也指出，應(yīng)為所有哮喘患者提供與其哮喘控制水平和文化程度相適應(yīng)的AAP[2]。AAP是根據(jù)哮喘患者的癥狀和/或峰流速值作為判斷病情嚴重程度和控制水平的依據(jù)，從而制定相應(yīng)的診療與管理計劃，是哮喘患者自我管理的重要工具，已在國外的哮喘患兒人群中進行成熟的探索和規(guī)范化應(yīng)用。目前，我國申昆玲教授率先在國內(nèi)開展了對哮喘兒童行動計劃的探索與應(yīng)用，依托互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為AAP賦予了新的內(nèi)涵。因此，本文結(jié)合文獻計量學(xué)的方法，對國外兒童哮喘行動計劃的研究現(xiàn)況和發(fā)展情況進行分析和探討，以期為我國兒童哮喘行動計劃的開展提供借鑒。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)源與檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫：Web of Science(SCI)數(shù)據(jù)庫(包含Web of Science核心合集和MEDLINE)，其收錄的文獻質(zhì)量高、數(shù)量多，涵蓋多個國家和地區(qū)及學(xué)科領(lǐng)域，有利于分析國外對于兒童哮喘行動計劃的開展情況和研究方向；文獻收錄時間：1989年至2019年11月；主要檢索策略為：標(biāo)題、摘要或關(guān)鍵詞中含有child asthma action plan的英文期刊文獻；檢索式：TS= (child or children) AND TS=(asthma action plan)。檢索結(jié)果：經(jīng)檢索后共得到與兒童哮喘行動計劃相關(guān)的期刊文獻601篇。

二、數(shù)據(jù)收集

對檢索到的文獻下載題錄信息和全文，并進行逐篇閱讀，刪除與兒童哮喘行動計劃內(nèi)容無關(guān)或重復(fù)的文獻，最后共573篇與研究內(nèi)容有關(guān)的期刊文獻納入本文的研究范圍。收集與記錄納入研究的573篇文獻信息，包括發(fā)表年份、文獻數(shù)量、地域分布、涉及的學(xué)科、研究領(lǐng)域和文獻主要內(nèi)容等，并進行文獻計量學(xué)分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理分析

將文獻信息錄入 Excel 2016 ，使用SPSS 22.0進行題錄數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計方法進行描述和統(tǒng)計。

結(jié) 果

一、文獻發(fā)表時間與數(shù)量分析

Web of Science數(shù)據(jù)庫自1989年—2019年11月共刊載兒童哮喘行動計劃內(nèi)容相關(guān)期刊文獻573篇。文獻發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢(由于時間原因，2016年—2019年僅4年數(shù)據(jù)，但仍呈現(xiàn)出文獻量逐年上升趨勢)，2000年以前兒童哮喘行動計劃相關(guān)文獻數(shù)量較少，2000年以后文獻數(shù)量呈快速上升趨勢，平均每年發(fā)文量為27.8篇。本文以5年為一個階段對哮喘兒童行動計劃文獻發(fā)表數(shù)量趨勢進行分析，見圖1。

二、文獻國家與地區(qū)分布

分析結(jié)果顯示：兒童哮喘行動計劃相關(guān)論文的國家分布相對集中，其中發(fā)文量排名前三位的國家分別是美國、澳大利亞和加拿大，見表1。其中美國的發(fā)文總量最多，為303篇，占發(fā)表文獻總數(shù)的52.8%，澳大利亞發(fā)文總量為54篇，占發(fā)表文獻總數(shù)的9.4%，加拿大發(fā)文總量為43篇，占發(fā)表文獻總數(shù)的7.5%。

三、文獻涉及的學(xué)科與研究領(lǐng)域

通過分析文獻內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘行動計劃的相關(guān)文獻涉及學(xué)科和研究領(lǐng)域主要有以下7個：呼吸系統(tǒng)、過敏、健康護理、藥理學(xué)、免疫學(xué)、行為科學(xué)、心理學(xué)等。其中，主要的研究領(lǐng)域為呼吸系統(tǒng)、過敏和健康護理，其中呼吸系統(tǒng)文獻最多，占文獻總數(shù)的82.2%，見表2，圖2。

圖1 近30年國外兒童哮喘行動計劃文獻數(shù)量Figure 1 The number of publications on children asthma action plan in recent 30 years

表1 主要國家發(fā)文數(shù)量與發(fā)文總量Table 1 The total number of articles published by countries

表2 文獻涉及的學(xué)科與研究領(lǐng)域分析Table 2 Analysis of the disciplines and research fields covered in the articles

圖2 文獻內(nèi)容涉及的學(xué)科和研究領(lǐng)域情況Figure 2 The subjects and research fields involved in the articles

討 論

Web of science數(shù)據(jù)庫收錄的文獻質(zhì)量高、數(shù)量多，涵蓋多個國家和地區(qū)及學(xué)科領(lǐng)域，但基于文獻的單獨閱讀無法提取和挖掘隱藏在文獻中的大量重要信息和研究領(lǐng)域總體發(fā)展情況，因此采用文獻計量學(xué)的方法對某專業(yè)領(lǐng)域的文獻進行科學(xué)計量，通過對文獻信息的結(jié)構(gòu)分布、數(shù)量關(guān)系、變化規(guī)律等進行分析，從而對該學(xué)科的研究方向和發(fā)展趨勢進行探討與總結(jié)[6]。

本文擬通過對兒童哮喘行動計劃相關(guān)國外文獻進行文獻計量學(xué)分析，以了解兒童哮喘行動計劃的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢，為我國開展相關(guān)研究提供經(jīng)驗借鑒。

一、文獻數(shù)量逐年增多，2000年以后呈快速增長趨勢

截止2019年11月，兒童哮喘行動計劃相關(guān)文獻在發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢，2000年以前兒童哮喘行動計劃相關(guān)文獻數(shù)量較少，平均年文獻量在4篇左右，此時國外學(xué)者僅初步認識到哮喘患者需要長期規(guī)范化管理計劃[7]，直到1993年德國《醫(yī)學(xué)的進步》雜志發(fā)表了一篇“兒童期哮喘-預(yù)防和遞進性的治療計劃”中強調(diào)了哮喘藥物使用的個體化和哮喘計劃應(yīng)具有長期性[8]，此時對兒童哮喘行動計劃開始了初步探索，但相關(guān)研究尚處于起步期，文獻數(shù)量較少。2000年以后，隨著行動計劃不斷的推廣并取得滿意的哮喘控制效果，該領(lǐng)域文獻數(shù)量呈快速上升趨勢，平均每年發(fā)文量為27.8篇，相關(guān)文獻在數(shù)量和質(zhì)量上都有大幅度提升。進入21世紀之后文獻總數(shù)不斷增加，相關(guān)研究更加深入，產(chǎn)生多種AAP模式。

二、文獻地域分布不均，以發(fā)達國家發(fā)文為主

研究成果通常以論文的形式表現(xiàn)出來，在無法進行實地調(diào)研的情況下可以對于論文進行二次分析，發(fā)表論文數(shù)越多代表相關(guān)研究越深入。通過分析文獻發(fā)表集中的國家和地區(qū)，能夠了解不同地區(qū)兒童哮喘行動計劃的研究現(xiàn)狀和進展情況。兒童哮喘行動計劃相關(guān)論文的國家分布相對集中，如表1 所示發(fā)文量排名前三位的國家分別是美國303篇，澳大利亞54篇，加拿大43篇，其中美國的發(fā)文總量最多，占發(fā)表文獻總數(shù)的52%，同時美國也是哮喘行動計劃研究開展最早，研究最深入的國家，多種模式的哮喘行動計劃日臻成熟，并且進行了大量的隨機對照試驗證實行動計劃在兒童哮喘管理中發(fā)揮了重要作用[9-10]。由表1所示，可以看出美國論文發(fā)表數(shù)量的趨勢與全總論文發(fā)表的趨勢緊密相關(guān)，對其他國家行動計劃的開展產(chǎn)生了重要的影響。

三、文獻涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，呈現(xiàn)多元化研究趨勢

本文通過對兒童哮喘行動計劃涉及的學(xué)科領(lǐng)域分析后發(fā)現(xiàn)，主要有以下7個學(xué)科領(lǐng)域：呼吸系統(tǒng)、過敏、健康護理、藥理學(xué)、免疫學(xué)、行為科學(xué)、心理學(xué)等。其中，呼吸系統(tǒng)、過敏和健康護理是行動計劃的主要涉及的學(xué)科領(lǐng)域。說明兒童哮喘行動計劃的研究中除了重視對病因和發(fā)病機制的研究之外，對于哮喘兒童的健康護理也是哮喘行動計劃研究側(cè)重的一個方面，缺乏優(yōu)質(zhì)的健康護理是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。健康護理包括行動計劃使用者對癥狀的準確評估，正確使用吸入激素藥物裝置和峰流速儀，以及對環(huán)境和兒童健康狀態(tài)的評估等[11]。這表明哮喘行動計劃已經(jīng)從簡單的用藥指導(dǎo)逐漸向以兒童哮喘疾病為中心，對哮喘兒童進行綜合化的健康護理轉(zhuǎn)變。

四、國外哮喘行動計劃開展模式及對我國的啟示

行動計劃旨在為哮喘患者提供全方位、優(yōu)質(zhì)的自我管理方法與策略。研究顯示兒童哮喘行動計劃的開展應(yīng)該是多方位、多維度、多層次的，包含兒童哮喘患者的疾病治療、健康教育和行為心理等多方面內(nèi)容[12]。多方位是指醫(yī)院、社區(qū)、家庭和學(xué)校應(yīng)提供完備的行動計劃支持[13-14]；多維度是指由醫(yī)生、護士、藥劑師、社會工作者和心理學(xué)家共同組成多學(xué)科團隊提供相應(yīng)專科的指導(dǎo)[15]，其中醫(yī)生和藥劑師負責(zé)制定不同哮喘病情所需使用的藥物類型、名稱、用法用量與療程等[16]，護士應(yīng)對哮喘兒童及家長進行健康教育，提供哮喘相關(guān)知識，指導(dǎo)正確藥物吸入方法和家庭峰流速測試等[17]；多層次是指除了紙質(zhì)版哮喘行動計劃外還要依托互聯(lián)網(wǎng)以及其他技術(shù)手段對行動計劃進行支持[18]。通過醫(yī)務(wù)人員之間的合作，建立醫(yī)務(wù)人員團隊-患者之間的伙伴關(guān)系，有利于更好的執(zhí)行哮喘行動計劃[19-20]。

我國兒童哮喘行動計劃由申昆玲教授發(fā)起，國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會等專業(yè)學(xué)會協(xié)會機構(gòu)共同制定[21]，于2017年2月19日在京發(fā)布紙質(zhì)版中國兒童哮喘行動計劃(China children asthma action plan, CCAAP)、基于手機移動端的CCAAP及悠然呼吸哮喘管理平臺。中國兒童哮喘行動計劃是在借鑒國外AAP開展模式的基礎(chǔ)上進行探索，以哮喘兒童為中心的哮喘管理模式，突破了傳統(tǒng)的單一用藥指導(dǎo)的行動計劃，將疾病監(jiān)測、用藥管理、健康教育和病情隨訪等通過物聯(lián)網(wǎng)理念和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效的結(jié)合起來。這種創(chuàng)新的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)模式[22]在一定程度上提高了CCAAP臨床使用的可及性與地域覆蓋性，符合我國《中國兒童發(fā)展綱要》的總體要求[23]，便于哮喘兒童的病情監(jiān)測與管理，也為醫(yī)生動態(tài)管理患者，優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

綜上所述，兒童哮喘行動計劃在減少哮喘復(fù)發(fā)率、提高哮喘兒童生活質(zhì)量和自我管理能力等方面已經(jīng)過多年臨床實踐驗證有效。國外的兒童哮喘行動計劃開展的比較早，相關(guān)研究數(shù)量逐年增多，主要集中在美國、澳大利亞和加拿大等發(fā)達國家。兒童哮喘行動計劃涉及呼吸系統(tǒng)、過敏和健康護理多個學(xué)科和研究領(lǐng)域，不僅僅是單純用藥指導(dǎo)，而是多方位、多維度、多層次的，包含兒童哮喘患者的疾病治療、健康教育和行為心理等多方面內(nèi)容的管理方案。目前，我國兒童哮喘行動計劃的研究剛剛起步，研究者應(yīng)在借鑒國外AAP開展模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況制定相應(yīng)的管理計劃，臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強對哮喘兒童及其家長的健康教育，完成后續(xù)規(guī)范化管理。國家層面應(yīng)大力宣傳并支持行動計劃研究開展與臨床使用，讓“中國每一個哮喘兒童都有自己的哮喘行動計劃”，最終實現(xiàn)減少哮喘急性發(fā)作與非計劃就醫(yī)次數(shù)，提高患兒哮喘控制水平和生命質(zhì)量的目標(biāo)。