王素華

（山西省翼城縣人民醫(yī)院，山西 翼城）

0 引言

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性血管炎癥為主要病理改變的急性發(fā)熱性皮疹性病變。自從1967 年日本川崎富報(bào)道以來(lái)，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深入。川崎病有明顯的區(qū)域特點(diǎn)、季節(jié)特點(diǎn)，且該病有自限性，嬰幼兒發(fā)病率高[1]。其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，已成為常見病。

川崎病發(fā)病病因不明，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前推測(cè)感染原的特殊成分：如超抗原（熱休克蛋白65，HSP65 等）可不經(jīng)過(guò)單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，直接于T 細(xì)胞抗原病體（TCR）VB 片段結(jié)合激活CD30T 細(xì)胞和CD40 配體表達(dá)，在T 細(xì)胞的誘導(dǎo)下B 細(xì)胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。而內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能是川崎病血管炎致動(dòng)脈狹窄、閉塞，冠狀動(dòng)脈瘤形成的主要病理基礎(chǔ)。

由于不典型癥狀及缺乏特異檢查診斷方法，導(dǎo)致部分病例冠脈不可逆損害發(fā)生。因此，爭(zhēng)取早期診斷及治療，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]?，F(xiàn)將本院2012 年2 月至2018 年12 月收治的川崎病患兒21 例的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例患兒中男14 例，女7 例，男∶女＝2.0 ∶1。發(fā)病年齡6 個(gè)月至5 歲，診斷時(shí)間5-10d，所有患兒均符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有5d 以上的發(fā)熱史，同時(shí)滿足以下5 項(xiàng)中的4 項(xiàng)，將其他疾病排除后即可確診為川崎病。（1）四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足出現(xiàn)硬性水腫；在恢復(fù)期出現(xiàn)指跖端膜狀脫皮現(xiàn)象；（2）多行性皮疹；（3）眼結(jié)合膜充血，非化膿性；（4）唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血呈草莓舌；（5）頸部淋巴結(jié)腫大。有特殊的患兒以上表現(xiàn)中不足4 項(xiàng)，但進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查顯示有冠脈損害，也應(yīng)予以確診。對(duì)所有住院患兒通過(guò)回顧性的方法進(jìn)行分析。

1.2 臨床表現(xiàn)

21 例患兒均有發(fā)熱5d 以上，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，占100%，皮疹18 例，占85.7%；手足硬性水腫17 例，占81.0%；手足末梢和肛周脫皮15 例，占71.4%；結(jié)膜干性充血20 例，占95.2%；楊梅舌17 例，占81.0%；口唇干裂出血16 例，占76.2%；淋巴結(jié)腫大19 例，占90.5%；冠脈擴(kuò)張1 例，占4.8%；卡介苗接種疤痕處紅腫3 例，占14.3%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，輕度貧血、血小板正?；蛟龆唷Ｑ良癈 反應(yīng)蛋白、血漿纖維蛋白原增高，血清轉(zhuǎn)氨酶增高。不完全川崎?。海?）發(fā)熱≥5d；（2）符合2-3項(xiàng)川崎病指標(biāo)做血常規(guī)及血沉。CRP ＜30，ESR ＜40，觀察。CRP ＞30，ESR ＞40，評(píng)估生化及血常規(guī)，6 項(xiàng)中有3 項(xiàng)：

血常規(guī)中3 項(xiàng)：①白細(xì)胞＞15×109/L；②Hb 符合同年齡貧血；③PLT7d 以后＞4.5×1012/L。

血生化中2 項(xiàng)：④白蛋白＜30；⑤轉(zhuǎn)氨酶ALT 升高。

尿中1 項(xiàng)：⑥尿常規(guī)WBC ＞10 個(gè)/HP。

心臟超聲檢查：小型冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≤4mm, 或年長(zhǎng)兒（≥5 歲）冠脈內(nèi)徑出現(xiàn)擴(kuò)張與正常的做比較縮小1.5 倍。中型冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞4mm 且≤8mm，或年長(zhǎng)兒（≥5 歲）冠脈內(nèi)徑出現(xiàn)擴(kuò)張與正常的做比較縮小1.5-4 倍。大型冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞8mm，或年長(zhǎng)兒（≥5 歲）冠脈內(nèi)徑擴(kuò)張大于正常4 倍。冠狀動(dòng)脈病變分級(jí)：1 級(jí)：任何時(shí)期冠狀動(dòng)脈均無(wú)擴(kuò)張。2 級(jí)：急性期冠狀動(dòng)脈有輕度擴(kuò)張，在病程30d 內(nèi)恢復(fù)正常。3 級(jí)：出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈單個(gè)小至中型冠狀動(dòng)脈瘤。4 級(jí)：出現(xiàn)巨大冠狀動(dòng)脈瘤，但無(wú)狹窄。5 級(jí)：冠脈造影顯示有狹窄或閉塞。

1.4 治療

川崎病治療用藥和原則：川崎病通用治療藥物為靜脈用丙種球蛋白（ivig）和阿司匹林[3]。ivig 能中和超抗原，抑制T細(xì)胞活化，減少內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，充分發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功效；ivig 能對(duì)血小板的粘附聚集起到很好的阻止作用，防止血栓形成，從而預(yù)防冠脈病變發(fā)生；ivig 還能迅速提高血液igg 濃度，改善機(jī)體免疫狀況，使臨床癥狀迅速緩解，迅速退熱。

川崎病在早期進(jìn)行有效的診斷并及時(shí)進(jìn)行治療能夠降低冠狀動(dòng)脈的病變發(fā)生率，預(yù)后好[4,5]。有數(shù)據(jù)顯示，沒(méi)有進(jìn)行治療的患兒有大約15%-25%的出現(xiàn)冠脈損害。若不及時(shí)對(duì)不典型的川崎病進(jìn)行治療將會(huì)增加冠狀動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.1 靜脈滴注丙種球蛋白：?jiǎn)未未髣┝?g/kg, 靜滴時(shí)間8-12h。5-7d 用丙球最好。5d 內(nèi)用丙球可能出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)。隨診觀察2-3 年。

1.4.2 阿司匹林口服30-50mg/kg/d,熱退3d CRP 正常后阿司匹林改為小劑量3-5mg/kg/d，抗血小板聚集。阿司匹林副作用：（1）哮喘。（2）肝損害。（3）消化道出血。（4）瑞氏綜合征。（5）過(guò)敏反應(yīng)（皮疹）。與美林不可同用，盡量服用百服寧。合用可引起出血。阿司匹林服用3 個(gè)月。病程1 個(gè)月時(shí)易發(fā)生冠脈損害。3 個(gè)月無(wú)冠脈損害可停用阿司匹林。如3 個(gè)月仍有冠脈擴(kuò)張，服至冠狀動(dòng)脈正常。

1.4.3 點(diǎn)完丙種球蛋白后36-48h 評(píng)價(jià)治療效果：①體溫下降不到38.5℃或下降到38.5℃又上升。②CRP 下降不足一半，稱丙球無(wú)反應(yīng)，占15%，再用2g/kg 的丙球還無(wú)反應(yīng)，占3%-4%。2 輪丙球之后無(wú)效（先2g/kg/d, 后1g/kg/d,1g/kg/d），加用激素甲潑尼龍治療10-30mg/kg/d, 用3 次，還無(wú)反應(yīng)，用利妥昔單抗（腫瘤壞死因子）5mg/kg/次，首先要排除結(jié)核。24h 內(nèi)顯效，如24h 內(nèi)無(wú)效可再用1 劑。

2 結(jié)果

21 例中20 例應(yīng)用丙種球蛋白加阿司匹林治療后癥狀控制，有1 例再次給予丙種球蛋白1g/kg 后，體溫于24h 內(nèi)降至正常。肝功能異常給予護(hù)肝藥物。1 例阿司匹林過(guò)敏換用潘生丁治療。1 例冠狀動(dòng)脈輕、中度擴(kuò)張經(jīng)心臟彩色多普勒復(fù)查，在6-7 個(gè)月完全恢復(fù)正常。

21 例川崎病中，5-7d 給予丙種球蛋白8 例，全部治愈。7-10d 丙種球蛋白12 例，其中11 例治愈，有1 例冠脈有輕度擴(kuò)張，在病程21d 內(nèi)恢復(fù)正常。10d 以后丙種球蛋白1 例，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈單個(gè)小型冠狀動(dòng)脈瘤。

3 討論

3.1 川崎病沒(méi)有明確的發(fā)病原因，且機(jī)制不清楚，目前推測(cè)免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡[6]。而內(nèi)皮細(xì)胞凋亡會(huì)導(dǎo)致川崎病血管炎，從而引發(fā)動(dòng)脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致形成冠狀動(dòng)脈瘤。

3.2 ivig 具有明顯免疫調(diào)節(jié)作用，防止血栓形成，預(yù)防冠脈病變發(fā)生；還能迅速提高血液igg 濃度，改善機(jī)體免疫，迅速退熱，緩解川崎病臨床癥狀。

3.3 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為川崎病發(fā)病10d 內(nèi)給予ivig 治療，能夠有效地緩解患兒的急性期癥狀，同時(shí)對(duì)于患兒的心肌功能有一定的改善作用，而且使冠狀動(dòng)脈異常發(fā)生率明顯降低。通過(guò)臨床實(shí)踐，川崎病發(fā)病5-7d 內(nèi)治療效果更好。

3.4 不典型的川崎病應(yīng)在臨床中引起重視，在早期進(jìn)行診斷，并盡早進(jìn)行治療，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7,8]。