田哲,劉建華,秦曉松,劉勇

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是原發(fā)性成人腎病綜合征的常見病因之一，約占我國成人腎病綜合征患者總數(shù)的25%左右，且近年發(fā)病率有持續(xù)升高趨勢[1]。IMN的致病機制仍不十分明確，補體系統(tǒng)的過度激活導致足細胞損傷被認為是發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。在補體系統(tǒng)已知的三種激活途徑中，凝集素途徑和旁路途經(jīng)被認為與IMN的發(fā)病機制相關(guān)。補體H因子(FH)為補體系統(tǒng)旁路途經(jīng)的主要負向調(diào)控因子，可以通過多種方式減弱旁路途經(jīng)的激活過程。同時補體H因子也具有自身的調(diào)節(jié)因子：補體H因子相關(guān)蛋白1-5，這一類蛋白可以與補體H因子的表面受體競爭性結(jié)合，從而干擾H因子對旁路途經(jīng)的抑制功能，間接調(diào)控補體旁路途經(jīng)的活化[3]。目前關(guān)于血清FH、補體H因子相關(guān)蛋白1(FHR1)和補體活化的終末產(chǎn)物補體片段C5a在IMN發(fā)病中的作用相關(guān)報道較少。2018年2月～2019年8月，我們觀察了IMN患者血清FH、FHR1和C5a的表達變化，探討其在IMN發(fā)生、發(fā)展中可能產(chǎn)生的作用，并總結(jié)其與IMN病情之間的關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院-腎臟內(nèi)科入院的IMN患者98例(IMN組)，納入標準為首次入院行腎臟穿刺活檢證實為IMN，且入院前未接受過治療；另選擇23例在體檢中心進行健康檢查的健康體檢者，作為健康對照組。

IMN患者中男56例、女42例，年齡(49.46±11.51)歲，血Cr 65.60(55.03，77.93)μmol/L、Urea 4.57(3.42，6.05) mmol/L、Cys-C 1.07(0.92，1.25) mg/L、Uric acid (357.01±97.60 )umol/L、腎小球濾過率eGFR[4]103.37 (95.38，112.83)mL/(kg·1.73 m2)、TP(47.25±7.32)g/L、Alb 24.75(20.50，27.45)g/L、PALB(0.25±0.06 )g/L、A/G1.10(0.90，1.20)、ALT 17.50(13.00，23.25)U/L、AST 18.00(15.00，22.25)U/L、TC 7.30(6.21，9.35)mmol/L、TG 2.15(1.55，3.82)mmol/L、RBC4.50(4.10，4.90)×1012/L、Hb(139.62±16.56)g/L ；健康對照組中男14例、女9例，年齡(52.22±10.27)歲，血Cr 73.10(59.60，75.10)μmol/L、Urea 5.23(4.16，6.08)mmol/L、Cys-C 0.80(0.73，0.87) mg/L、Uric acid (327.66±57.68)umol/L、eGFR 100.26 (93.49，107.39)mL/(kg·1.73 m2)、TP(73.73±3.69 )g/L、Alb 46.30(44.40，49.20) g/L、PALB(0.30±0.05 )g/L、A/G1.75(1.54,1.92)、ALT 19.00(15.00，26.00) U/L、AST 20.00(16.00，23.00)U/L、TC 4.86(4.29，5.94)mmol/L 、TG 1.07(0.93，1.38)mmol/L、RBC4.93(4.60，5.32)×1012/L、Hb(155.74±13.98 )g/L。與健康對照組比較，IMN組血清Cys-C、TC和TG水平升高、血HGB、血RBC計數(shù)、A/G、PALB、TP和Alb降低(P均<0.05)，其余指標間差異無統(tǒng)計學意義。

將IMN患者分為少量蛋白尿(24 h尿蛋白<3.5 g/d)者和大量蛋白尿(24 h尿蛋白≥3.5 g/d)者，在大量蛋白尿者中，血清Cr、Cys-C、TC、TG水平顯著高于少量蛋白尿者，而TP、Alb、A/G顯著低于少量蛋白尿者(P均<0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，納入者均知情同意。

1.2 血清FH、FHR1及C5a檢測 IMN組于行腎活檢術(shù)當日采集靜脈血，健康對照組于體檢當日采集靜脈血，采血2 h內(nèi)對樣本進行離心分裝，-80 ℃保存?zhèn)溆?，避免反復凍融。采用ELISA法檢測血清FH、FHR1和C5a。試劑盒均購自武漢華美生物工程有限公司。實驗過程嚴格按照試劑盒說明書進行。重復3次，取平均值。

2 結(jié)果

IMN組血清FH、FHR1、C5a分別為0.52(0.40，0.66)、2.53(1.73，3.49)、2.42(1.23，6.36)，對照組分別為0.57(0.39，0.69)、1.07(0.87，1.64)、0.67(0.56，0.96)，與對照組比較，IMN組血清FHR1、C5a升高(P均<0.05)。少量尿蛋白IMN患者血清FH、FHR1、C5a分別為0.55(0.42，0.73)、 1.73(1.17，2.72)、2.14(1.14，5.03) ，大量蛋白尿IMN患者分別為0.50(0.39，0.63)、 2.83(2.01，3.70)、4.61(1.32，6.59)，與少量蛋白尿IMN患者比較，大量蛋白尿IMN患者血清FHR1水平升高(P<0.05)。

IMN患者血清FHR1、C5a與腎功能生化指標(24 h尿蛋白、Cr、Cys-C、Urea、Uric及eGFR)的相關(guān)性分析結(jié)果為，IMN患者血清FHR1水平與24 h尿蛋白、Cr和Cys-C均呈正相關(guān)(r分別為0.492、0.215、0.371；P均<0.05)，與eGFR存在負相關(guān)(r=-0.298；P<0.05)。IMN患者血清C5a水平與24 h尿蛋白、Cr和Cys-C腎功能生化指標均呈正相關(guān)(r分別為0.366、0.231、0.253；P均<0.05)，與eGFR存在負相關(guān)(r=-0.376；P<0.05)。IMN患者血清FHR1水平與C5a水平呈正相關(guān)(r=0.342；P<0.05)。

3 討論

IMN是一種自身免疫性疾病，是成人腎病綜合征最為常見的病理類型之一。補體激活一直被認為是IMN發(fā)病機制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；但到目前為止，補體系統(tǒng)在IMN中的激活依然充滿爭議，是膜性腎病機制研究中亟待解決的兩個主要問題之一[5]。補體系統(tǒng)的激活共有3種途徑：經(jīng)典途徑、凝集素途徑和旁路途經(jīng)。目前關(guān)于補體系統(tǒng)在IMN中的研究主要集中在凝集素途徑和旁路途經(jīng)上，早期學者們普遍傾向于凝集素途徑激活為主，但隨著越來越多凝集素途徑缺乏癥患者發(fā)展為IMN的病例被報道[6,7]，顯示在缺乏凝集素途徑起始物MBL和Ficolin的情況下，依然可以發(fā)生IMN的病理改變，繼而旁路途經(jīng)則越來越得到重視。起初科研人員分別在IMN患者的腎小球沉積物中發(fā)現(xiàn)了補體B因子、P因子和H因子等旁路途經(jīng)特有的補體分子的存在[6,8,9]；Yang等[11]發(fā)現(xiàn)在IMN患者的外周血中，代表旁路途經(jīng)激活的補體片段Ba和Bb顯著升高，提示補體旁路途經(jīng)參與了IMN的發(fā)病過程。而在Endo等[11]的研究中，IMN患者尿液中FH和膜攻擊復合物C5b-9的水平顯著升高，且在接受治療之后的患者隨訪中，尿液中FH和C5b-9的水平又顯著下降。以上結(jié)論均支持補體旁路途經(jīng)在IMN中的激活過程。所以本次實驗主要聚焦于旁路途經(jīng)，選取了補體旁路途經(jīng)中重要的調(diào)控分子-FH，以及對其本身起調(diào)控作用的FHR1；同時選取了終末途徑活化片段C5a來配合闡述補體H因子及其相關(guān)蛋白對IMN可能產(chǎn)生的機制。

FH是補體旁路途經(jīng)中主要的負向調(diào)控因子，可以在液相以及相應細胞的表面起作用，通過3種途徑影響旁路途經(jīng)的激活：①直接與C3b結(jié)合阻止C3轉(zhuǎn)化酶的形成；②作為Ⅰ因子的輔助因子降解C3b為無生理功能的iC3b；③加速旁路途經(jīng)C3轉(zhuǎn)化酶的衰變；而FHR1主要通過2種方式影響H因子對于旁路途經(jīng)的抑制功能：①干擾FH介導的C3b活化調(diào)節(jié)功能；②競爭性結(jié)合FH的表面配體，作為一種競爭性抑制劑影響FH的功能。FHR和FH之間的相對平衡也影響了補體旁路途經(jīng)的激活程度。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)FHR1和C5a在膜性腎病組中的水平顯著高于健康對照組，而FH水平與健康對照組之間無統(tǒng)計學差異。FHR1水平在IMN患者中的升高也反映了補體旁路途經(jīng)的過度激活：FHR1抑制了FH對于旁路途經(jīng)的抑制能力，間接導致了補體的過度激活；而終末途徑活化片段C5a在膜性腎病組中的顯著升高也反映了這一過程。在對于FHR1和C5a進一步的相關(guān)性分析中，我們也發(fā)現(xiàn)FHR1和C5a呈正相關(guān)關(guān)系，表明FHR1對于補體系統(tǒng)的活化具有調(diào)節(jié)作用。但是同時我們也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)H在IMN組中和健康對照組中沒有顯著性差異，這一現(xiàn)象與以往研究中補體膜攻擊復合物C5b-9在IMN患者血清學中的表達無統(tǒng)計學差異相似[10]。同時有研究[9]表明，F(xiàn)H和C5b-9在IMN患者的病理標本中染色陽性，且在尿液中高表達。所以我們推測造成FH血清學中無統(tǒng)計學差異的原因可能是由于FH在尿液中的丟失所致。當然也有觀點認為補體系統(tǒng)在器官局部的激活造成了組織損傷，但可能并未引起整體循環(huán)池中的改變[2]。同時我們也注意到，目前關(guān)于補體H因子的研究在其它自身免疫性腎病中也存在一定爭議，比如在IgA腎病中，Onda等[12,13]研究均顯示相較于健康對照組，疾病組血清中FH的水平顯著升高；而在Tortajada等[14]研究報告中，F(xiàn)H在兩組間則不具有統(tǒng)計學差異；所以針對補體H因子的研究還需要進一步的探索。

在對于FHR1和C5a同腎功能生化指標之間的相關(guān)性分析中可以看到，F(xiàn)HR1和C5a均與24 h尿蛋白、Cr和Cys-C呈顯著正相關(guān)，而與eGFR呈顯著負相關(guān)。這也印證了補體旁路途經(jīng)參與IMN發(fā)病機制的想法，隨著FHR1的高表達，相應的腎臟損傷也越重。同時我們也注意到，F(xiàn)HR1與腎功能生化指標之間的相關(guān)性在多種腎臟疾病中也被發(fā)現(xiàn)要強于其他補體分子[15]，這可能是由于補體分子或片段在補體激活的過程中產(chǎn)生了一定的消耗，從而對其相關(guān)性產(chǎn)生影響。24 h尿蛋白定量作為目前評價IMN病情的常用臨床指標，具有一定的延遲性，往往滯后于腎臟損傷的發(fā)展；而補體水平的改變則會在發(fā)病初期就顯示出來，所以我們推測FHR1和C5a可以作為反映IMN病情的早期指標。

綜上所述，IMN患者血清FHR1、C5a水平升高，補體旁路途徑的活化參與了IMN的發(fā)生、發(fā)展，且血清FHR1、C5a水平可能與病情有關(guān)，血清FHR1和C5a可能成為評價IMN腎臟損傷的有效生物學標志物。