趙夢(mèng)雄，樊小農(nóng)，王 舒

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017級(jí)碩士研究生，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；4.國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300381；5.天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300381）

吞咽障礙是指食團(tuán)不能安全地從口運(yùn)送到胃而無(wú)誤吸，即不能順利地完成吞咽過(guò)程，是腦卒中后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約為64%～78%［1］。吞咽障礙會(huì)增加腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎及死亡的風(fēng)險(xiǎn)［2］，嚴(yán)重影響治療效果，降低生活質(zhì)量。

針刺治療吞咽障礙被2013版《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》所推薦［3］，但尚缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的針刺方案，不利于臨床推廣和運(yùn)用。通過(guò)梳理近10年有關(guān)針刺治療腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)治療針刺方案大體可分為以舌針、頭針為主的局部針刺療法和通關(guān)利竅為主的綜合針刺療法。現(xiàn)將各針刺方法的研究綜述如下。

1 局部針刺療法

1.1 舌針刺法

舌針療法是指通過(guò)針刺舌體上的一些特定穴位，以治療疾病的一種針刺方法。《類(lèi)證治裁》中云“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系，邪中真經(jīng)，則痰密閉氣道，舌機(jī)不掉”，臟腑氣血上營(yíng)于舌，經(jīng)絡(luò)走行直接或者間接與舌相連，故刺激舌上穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，即“腧穴所在，主治所在”。研究表明，舌針可改善局部血液循環(huán)，還可增加大腦的血流量，促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立，從而促進(jìn)吞咽反射弧的重建與修復(fù)［4］。還有學(xué)者通過(guò)功能性磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，針刺舌根部穴（舌系帶兩旁0.2～0.3 cm處）可激活假性延髓麻痹吞咽障礙患者中央后回、額上回、顳上回、楔前葉、扣帶回、島葉、頂上小葉、腦橋、小腦等多個(gè)腦功能區(qū)［5］。舌針治療吞咽困難最常用的舌針療法主要是靳瑞教授創(chuàng)立的“舌三針”［6-8］與以“管氏舌穴”［9］及“孫氏舌針”［10］為主的舌面腧穴針刺法。二者在選穴理念上多有不同，“舌三針”又名“靳三針”，以針刺“廉泉”、“（左右）旁廉泉”三穴而命名，因其操作是從咽部刺向舌根，固又被稱(chēng)為“咽三針”。而“管氏舌穴”及“孫氏舌針”，則是通過(guò)刺激舌體表面發(fā)揮治療作用。臨床研究結(jié)果顯示［6-10］，這些治療方法對(duì)腦卒中后吞咽障礙均有良好的療效。而療效還可通過(guò)其他輔助治療進(jìn)一步提高，一項(xiàng)納入文獻(xiàn)42篇，總樣本量3268例的meta分析結(jié)果顯示，“靳三針”相較于常規(guī)針刺、康復(fù)訓(xùn)練、Vital Stim吞咽治療儀、西藥的療效要好，并且可聯(lián)用產(chǎn)生疊加效應(yīng)［11］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過(guò)冰棉簽棒或針具刺激懸雍垂、咽后壁及左右咽峽來(lái)誘發(fā)咽反射，可以進(jìn)一步增加舌針聯(lián)用Vital Stim低頻電刺激康復(fù)效果，并能有效減少咳嗆、增加進(jìn)食速度［12］。

2.2 頭針療法

頭針不僅能有效改善氣血運(yùn)行，還可刺激相應(yīng)大腦皮層，調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對(duì)吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［13］。此外，頭針還表現(xiàn)出雙向調(diào)節(jié)特征。對(duì)缺血性腦卒中，頭針能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌狀況和血管舒縮功能，增加大腦皮層血流量，改善病灶局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)元受損程度［14］。而對(duì)出血性腦卒中，頭針能促進(jìn)血腫的吸收，減少周?chē)M織滲出，并抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)血腦屏障［15］。目前尚未找到單獨(dú)應(yīng)用頭針治療的研究，因此可以推斷頭針或許更適合作為腦卒中后吞咽障礙的輔助療法?，F(xiàn)有研究中，頭針常與體針［16］、吞咽康復(fù)訓(xùn)練［16］、吞咽治療儀［17］、神經(jīng)肌肉電刺激［18］等聯(lián)用，并有不同的治療特點(diǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［19］，在頭皮針留針同時(shí)給予吞咽訓(xùn)練，可以明顯改善吞咽障礙口腔期、咽期的吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分。若進(jìn)一步給予功能性電刺激，還可提高鼻飼患者鼻飼管拔管率，效果優(yōu)于單純電刺激治療［20］。此外，頭針的早期介入（48h）并同步給予咽部電刺激，還可促進(jìn)出血性腦卒中患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)［18］。

2.3 項(xiàng)針療法

頸項(xiàng)部是諸經(jīng)與頭腦聯(lián)系的樞紐，既能近治咽喉、舌部的病癥，又能遠(yuǎn)治以使五臟六腑之精氣上榮于腦，疏通腦部經(jīng)絡(luò)、行氣活血，即“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。此外，頸項(xiàng)部常用穴如治嗆、廉泉、啞門(mén)等，均在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺(jué)纖維支配范圍內(nèi)，通過(guò)針刺作用發(fā)起神經(jīng)沖動(dòng)到中樞神經(jīng)，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，從而使受損的神經(jīng)反射弧重新建立起來(lái)。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，項(xiàng)針治療中風(fēng)后吞咽障礙相對(duì)于常規(guī)藥物及康復(fù)具有更好的臨床療效［21］。臨床治療過(guò)程中發(fā)展出不同的流派，如高氏項(xiàng)針［22］、于氏項(xiàng)針［23］等，均有一定的療效。前者常選取風(fēng)池、翳明、吞咽、治嗆、發(fā)音、廉泉、外金津玉液等穴。選穴結(jié)合了項(xiàng)針與舌針的優(yōu)點(diǎn)。高氏認(rèn)為針刺這些腧穴可以恢復(fù)大腦皮層對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，重建已破壞的神經(jīng)反射，從而協(xié)調(diào)吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)，減輕和治愈吞咽困難［22］。于氏項(xiàng)針則選取風(fēng)池、風(fēng)府及左右風(fēng)池連線中點(diǎn)，更偏向與頭針療法的結(jié)合，可增強(qiáng)對(duì)頭部供血和大腦皮層的刺激［23］。有學(xué)者在項(xiàng)針基礎(chǔ)上加入電流刺激，演變成交叉電項(xiàng)針，研究表明對(duì)插管患者效果較好，還能增強(qiáng)肺炎的治療效果，促進(jìn)感染的恢復(fù)［24］。

2.4 眼針療法

眼針療法是針刺眼球周?chē)⒀劭暨吘壍难ㄎ?，以治療全身疾病的方法。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療［25］、體針［26］、康復(fù)訓(xùn)練［27］、電刺激［28，29］的基礎(chǔ)上給予眼針治療，可有效改善吞咽功能，減少誤吸等不良事件的發(fā)生，或可成為新的配穴方案。有學(xué)者對(duì)眼針聯(lián)用經(jīng)顱直流電刺激與單純經(jīng)顱電刺激的經(jīng)濟(jì)成本做了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的患者總醫(yī)療成本更低［28］，提示眼針的聯(lián)合應(yīng)用可能具有潛在的經(jīng)濟(jì)效益。

3 綜合針刺療法

3.1 通關(guān)利竅針刺法

“通關(guān)利竅”針刺法是石學(xué)敏院士根據(jù)多年的臨床實(shí)踐與觀察總結(jié)出的一套可以“調(diào)神導(dǎo)氣，滋補(bǔ)三陰，通關(guān)利竅”的針?lè)ǎ?0］。是“醒腦開(kāi)竅”針刺法的拓展延伸，以?xún)?nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴，首先針刺，先調(diào)其神，繼而針刺風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)等少陽(yáng)經(jīng)穴，通關(guān)，開(kāi)竅，輔以廉泉、外廉泉、金津、玉液及咽后壁點(diǎn)刺［31］，是集合舌針、項(xiàng)針等多種療法優(yōu)點(diǎn)為一體的綜合性針刺方案。大量臨床實(shí)踐證明［32-34］，該針刺法治療腦卒中后吞咽障礙可明顯改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。張丹等［32］認(rèn)為，通關(guān)利竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能調(diào)節(jié)或興奮咽部神經(jīng)，加強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)咽部肌肉的收縮與隨意運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射程度。一項(xiàng)納入205例患者的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示［32］，通關(guān)利竅針?lè)?lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療總有效率要優(yōu)于單純康復(fù)治療（P＜0.05）。有學(xué)者對(duì)患者隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肺炎等不良反應(yīng)更少，證明了通關(guān)利竅針刺法的遠(yuǎn)期效果［35］。根據(jù)顱腦MRI檢查結(jié)果，凡是病變部位在延髓，直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱(chēng)為真性延髓麻痹，或真性球麻痹。而病變?cè)谀X橋或腦橋以上的部位，而出現(xiàn)類(lèi)似真性球麻痹的吞咽障礙等癥狀，稱(chēng)為假性延髓麻痹，或假性球麻痹［36］。真性延髓麻痹患者的吞咽障礙嚴(yán)重程度較假性延髓麻痹患者更重［1］，對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的敏感性更差［37］，臨床中尚無(wú)很好的干預(yù)措施。孟麗娜等［33］用通關(guān)利竅針刺法治療真性延髓麻痹患者22例，總有效率95.4%。

3.2 序貫針刺法

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的反射性動(dòng)作，需要口腔、咽喉、舌、食管等組織的協(xié)調(diào)配合，并受大腦高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。李寶棟等［38］總結(jié)出“皮層-咽部-舌根”序貫針?lè)?，從吞咽的不同層次、不同階段出發(fā)，分別在頭皮、咽部及舌根進(jìn)行針刺，以改善大腦中樞、咽部感覺(jué)和舌的功能。通過(guò)反復(fù)的驗(yàn)證［38-40］，發(fā)現(xiàn)該針?lè)▽?duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善具有良好的促進(jìn)作用。然而現(xiàn)有研究還局限在小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且主要研究指標(biāo)為洼田飲水試驗(yàn)，無(wú)法完美呈現(xiàn)該法的治療優(yōu)勢(shì)，故還需進(jìn)一步研究。

3.3 電針療法

電針是在針刺腧穴得氣后，在針上加以適當(dāng)?shù)碾娏鞔碳ひ苑乐渭膊〉寞煼āＦ毡檎J(rèn)為，電刺激的加入不僅能使得氣效應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，提高針刺對(duì)某些疾病的治療效果，還能精準(zhǔn)調(diào)節(jié)參數(shù)，對(duì)針刺刺激進(jìn)行量化。有學(xué)者用功能磁共振成像技術(shù)，分別對(duì)手針和電針針刺穴位后的持續(xù)性效應(yīng)進(jìn)行了研究［41］。通過(guò)采集傳統(tǒng)手針和電針足三里穴前后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)信號(hào)，發(fā)現(xiàn)手針拔針后的后8min出現(xiàn)大范圍的激活，而電針出現(xiàn)大范圍的負(fù)激活，并且手針拔針后的前6min靜息態(tài)與電針相比引起大腦響應(yīng)的腦區(qū)都有明顯不同。這一研究結(jié)果提示二者可能存在不同的調(diào)節(jié)機(jī)制。只有進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)制研究，才能在未來(lái)更好的解釋電針的治療效果，而非簡(jiǎn)單的疊加效應(yīng)。

4 小 結(jié)

隨著研究發(fā)展，治療腦卒中后吞咽障礙的針刺方案呈現(xiàn)多樣化的趨勢(shì)。盡管這些針刺方法均能對(duì)吞咽功能的康復(fù)起到積極影響，但具體哪種更為有效，一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。竇祖林等［42］認(rèn)為，只有綜合的吞咽康復(fù)治療手段才能取得滿(mǎn)意的治療效果，這個(gè)觀點(diǎn)同樣適用于針刺療法。不同局部針刺法之間在選穴和治療作用上有極強(qiáng)的互補(bǔ)性，如舌針的局部刺激、頭針與項(xiàng)針對(duì)吞咽反射的調(diào)節(jié)等。因此，結(jié)合不同刺法優(yōu)點(diǎn)的綜合性針刺方案更具優(yōu)勢(shì)，也更符合中醫(yī)的整體觀念。

目前臨床研究仍存在亟待解決的問(wèn)題：①缺乏多中心、大樣本的循證研究，不利于研究結(jié)果的推廣；②缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，且多數(shù)研究停留于療效評(píng)價(jià)層面，不利于研究的深入；③針刺手法、刺激強(qiáng)度存在較大差異。

今后應(yīng)增加特色針刺方法間的橫向?qū)Ρ龋M(jìn)一步加強(qiáng)針刺手法量化學(xué)研究，完善標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案。同時(shí)以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，規(guī)范研究方案，積極開(kāi)展多中心、大樣本臨床研究，為針刺治療腦卒中后吞咽障礙提供高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。