陽(yáng)柳 吳欣 李曉穎 劉暢 芶碧珍

貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院（貴陽(yáng)550002）

流行病學(xué)顯示，目前我國(guó)慢性腎臟病患病率為10.8%［1-2］。全球患者中血液透析占89%；據(jù)中國(guó)血液凈化病例登記系統(tǒng)（CNRDS）顯示，至2017年我國(guó)血液透析人數(shù)約為51萬(wàn)人。在合并嚴(yán)重出血傾向及圍手術(shù)期的血液透析患者中，為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝方式的選擇顯得尤為重要［3-4］。常用的抗凝方式包括體外肝素抗凝同時(shí)予以等比例魚(yú)精蛋白拮抗，但魚(yú)精蛋白用量難以精確，且可能存在肝素的反彈現(xiàn)象，現(xiàn)已很少使用［5］；而無(wú)肝素抗凝在隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)顯示其凝血發(fā)生率高達(dá)30%［6］。枸櫞酸局部抗凝在血液凈化領(lǐng)域中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)［7-8］，發(fā)展至今大部分采用簡(jiǎn)化方式，使用含鈣透析液進(jìn)行枸櫞酸抗凝［9］。但普通血液透析時(shí)，簡(jiǎn)化枸櫞酸抗凝的效果往往不盡如人意，常在靜脈壺出現(xiàn)凝血［10-11］。為改善抗凝效果，將枸櫞酸調(diào)整為兩段式，在原基礎(chǔ)上，在靜脈壺處增加一段枸櫞酸泵入，枸櫞酸總量不變，進(jìn)一步探討無(wú)肝素抗凝、一段式枸櫞酸抗凝、兩段式枸櫞酸抗凝效果及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年6-10月在貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院接受血液透析治療，且合并高危出血風(fēng)險(xiǎn)或圍手術(shù)期的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝功能衰竭、不可逆的低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60 mmHg）和（或）低血壓（上肢動(dòng)脈血壓＜90/60 mmHg），重度代謝性堿中毒、高鈉血癥患者。入選患者16例，共行66例次血液透析。其中男6例，女10例；原發(fā)病分別為：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病3例，梗阻性腎病2例，高血壓腎病2例，多發(fā)性骨髓瘤腎損害1例。其中血尿3例，消化道出血3例，皮下出血4例，眼底出血2例，月經(jīng)期1例，陰道出血1例，主動(dòng)脈夾層1例，圍手術(shù)期1例。透析通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺7例，深靜脈置管9例。所有患者或其委托人簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法采用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，聚砜膜透析器（FX8，膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)12 mL/（mmHg·h·m2），使用透析濃縮液（透析A液）離子濃度為：鈉138 mmol/L，鉀2 mmol/L，鈣1.25 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，氯109.5 mmol/L，血液透析濃縮物（透析B液）離子濃度：碳酸氫根35 mmol/L。透析液流量300 mL/min，超濾量按照患者實(shí)際情況設(shè)定。使用4%枸櫞酸鈉注射液（200 mL/袋）。設(shè)定血流流速為180～250 mL/min。透析時(shí)間3～4 h。

1.2.2 分組按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，無(wú)肝素治療組（N-HEP組），常規(guī)生理鹽水沖洗管路；據(jù)血流流速，一段式枸緣酸抗凝組（S-RCA組）：4%枸櫞酸鈉抗凝劑在透析器前以300 mL/h泵入；兩段式枸櫞酸抗凝組（TS-RCA組）：4%枸櫞酸鈉抗凝劑在透析器前250 mL/h泵入，同時(shí)在靜脈壺部位予以50 mL/h泵入。根據(jù)離子鈣濃度及體外循環(huán)凝血情況，調(diào)整枸櫞酸泵入劑量。如果凝血明顯、靜脈壺后離子鈣濃度高，則增加枸櫞酸劑量，如離子鈣濃度低于0.9 mmol/L和（或）和患者出現(xiàn)抽搐、四肢、口唇麻木等癥狀，則減慢枸櫞酸劑量，或補(bǔ)充鈣劑。以上方案均不在靜脈端持續(xù)泵入鈣劑。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者在治療過(guò)程中的pH值、血鈉、血游離鈣、血碳酸氫根及靜脈壺后游離鈣，并記錄治療結(jié)束時(shí)機(jī)采Kt/V值。透析結(jié)束后，對(duì)透析器及靜脈壺進(jìn)行凝血分級(jí)評(píng)估；透析器：0級(jí)，透析器無(wú)凝血；1級(jí)，透析器纖維絲可見(jiàn)凝血比例＜1/3；2級(jí)，透析器纖維絲可見(jiàn)凝血比例＜2/3；3級(jí)，透析器纖維絲凝血達(dá)2/3以上，或治療中循環(huán)管路完全凝血且無(wú)法回血。靜脈壺：0級(jí)，無(wú)凝血；1級(jí)，氣血結(jié)合處少許血液沉著；2級(jí)，小血塊或少許凝血；3級(jí)，大血塊或明顯凝血?？鼓行Фx為凝血分級(jí)2級(jí)及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；三組間對(duì)比采用單因素方差分析；兩組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料入組16例患者，完成66例次血液透析治療，患者年齡、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。S-RCA組與TS-RCA組使用枸櫞酸總量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。N-HEP組血流流速高于S-RCA組、TS-RCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），S-RCA組、TS-RCA組血流流速，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 各組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among groups ±s

表1 各組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among groups ±s

注：與S-RCA 組比較，*P ＜0.05；與TS-RCA 組比較， P ＜0.05

組別年齡（歲）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）凝血酶原時(shí)間（s）活化部分凝血活酶時(shí)間（s）枸櫞酸用量（mL/h）血流流速（mL/min）N-HEP 組（n=24）60.08±16.63 170.82±70.20 13.52±1.33 39.04±7.38 0 210±31.91* S-RCA 組（n=20）60.90±18.57 187.00±80.78 13.05±0.73 37.36±1.07 305.60±9.23 180±0.00 TS-RCA 組（n=22）71.91±6.36 161.92±77.26 13.38±0.66 38.32±3.33 301.01±6.93 183.64±8.09

2.2 抗凝有效率對(duì)比S-RCA組、TS-RCA組透析時(shí)間均長(zhǎng)于N-HEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。凝血分級(jí)2級(jí)及以下定義為抗凝有效。三組間透析器的抗凝有效率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。S-RCA組、TS-RCA組靜脈壺抗凝有效率均高于N-HEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），S-RCA組、TS-RCA組靜脈壺抗凝有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 各組間透析時(shí)間及抗凝有效率的比較Tab.2 Comparison of dialysis time and anticoagulant efficiency among groups

2.3 血液透析前后電解質(zhì)對(duì)比S-RCA組及TSRCA組在透析前血pH值、血鈉、碳酸氫根、血游離鈣，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。血液透析治療后，S-RCA組的血鈉較透析前升高、血游離鈣較透析后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.023、0.019）；血PH值、碳酸氫根在血液透析前后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。血液透析治療后，TS-RCA組血游離鈣較透析前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.011）；透析前后，TS-RCA組血pH值、血鈉、碳酸氫根，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。S-RCA組、TS-RCA組在治療過(guò)程中靜脈壺后的血游離鈣，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）

表3 各組間透析前后電解質(zhì)的對(duì)比Tab.3 Comparison of electrolytes between groups before and after dialysis ±s

表3 各組間透析前后電解質(zhì)的對(duì)比Tab.3 Comparison of electrolytes between groups before and after dialysis ±s

注：與S-RCA 組比較，*P ＜0.05；與TS-RCA 組比較， P ＜0.05

組別S-RCA組透析前透析后靜脈壺后TS-RCA組透析前透析后靜脈壺后pH值7.44±0.06 7.43±0.13 7.43±0.04 7.48±0.07血鈉（mmol/L）139.09±3.43 142.50±2.64*140.51±3.32 141.7±1.68血碳酸氫根（mmol/L）23.97±4.55 27.38±3.60 25.08±3.05 27.21±2.04血游離鈣（mmol/L）1.20±0.15 1.02±0.16*0.85±0.17 1.22±0.32 0.90±0.20 0.78±0.15

2.4 機(jī)采Kt/V 比較共完成機(jī)采Kt/V值40例次，N-HEP組14例次，S-RCA組11例次，TS-RCA組15例次。三組間機(jī)采Kt/V，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表4 各組間機(jī)采Kt/V 的對(duì)比Tab.4 Comparison of Machine collected Kt/V among groups ±s

表4 各組間機(jī)采Kt/V 的對(duì)比Tab.4 Comparison of Machine collected Kt/V among groups ±s

組別機(jī)采Kt/V N-HEP 組1.23±0.17 S-RCA 組1.39±0.28 TS-RCA 組1.44±0.31

2.5 安全性評(píng)價(jià)在透析過(guò)程中，所有患者均未出現(xiàn)心律失常、低血壓、心率下降、意識(shí)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。在S-RCA組中，有1例次在透析至3.5 h出現(xiàn)雙下肢抽搐，予以葡萄糖酸鈣1.0 g靜推后緩解，在S-RCA組及TS-RCA組中分別有2例次在血液透析治療過(guò)程中血游離鈣低下，但無(wú)相關(guān)臨床癥狀，予以補(bǔ)充鈣劑。S-RCA組中有1例次出現(xiàn)輕度代謝性堿中毒，TS-RCA組中有4例次出現(xiàn)輕度代謝性堿中毒，均無(wú)臨床表現(xiàn)。

3 討論

血液透析過(guò)程中，由于血液與穿刺針、管路、透析膜等接觸可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致透析過(guò)程中血栓的形成，故常采用普通肝素、低分子肝素或阿加曲班進(jìn)行全身抗凝，雖抗凝效果佳且操作簡(jiǎn)單，但對(duì)于圍手術(shù)期及高危出血患者來(lái)說(shuō)，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)［12］。臨床中常采用無(wú)肝素抗凝法，但由于管路易發(fā)生凝血，而往往無(wú)法完成血液透析治療。

枸櫞酸又稱檸檬酸，是人體內(nèi)一種生理性物質(zhì)，正常情況下，血清中含量為0.1 mmol/L。其可逆性的螯合血液中游離鈣離子的特性，因而可以影響機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)過(guò)程中的多個(gè)步驟，而這種作用在加入足量的離子鈣，凝血功能能立即恢復(fù)正常，從而達(dá)到體外局部循環(huán)抗凝，而又不影響體內(nèi)凝血功能的作用［10］。且枸櫞酸生物相容性好，可降低細(xì)胞在體外的損失和炎癥反應(yīng)［13］。

MORITA等［14］首次提出，局部枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用。PINNICK等［15］在1983年將該技術(shù)用于高危出血患者，最初采用特殊不含鈣透析液，在靜脈段額外補(bǔ)充鈣劑。但由于操作復(fù)雜，且需要特殊不含鈣透析液，使其在臨床中的應(yīng)用受到了限制。近年來(lái)常采用含鈣透析液方案，省去了靜脈泵鈣的步驟，更易于臨床中操作［8］。但由于普通血液透析時(shí)透析液流速快，加之透析器對(duì)枸櫞酸的清除作用等因素，在臨床中常觀察到抗凝效果不佳，常因靜脈壺凝血而導(dǎo)致透析治療無(wú)法完成［16］。兩段式枸櫞酸抗凝，在不增加總量的前提下，在靜脈壺處增加一段枸櫞酸泵入，使得靜脈壺處枸櫞酸濃度增加，從而達(dá)到更好的抗凝效果。大部分文獻(xiàn)推薦合適的枸櫞酸根輸入的速度為40～60 mmol/h，相當(dāng)于4%枸櫞酸總泵速為257～387 mL/h，本研究根據(jù)血流流速的1.5倍，并結(jié)合實(shí)際使用情況，設(shè)定枸櫞酸起始總量為300 mL/h，在TS-RCA組將總量的六分之一用于靜脈壺處，據(jù)離子鈣調(diào)整。

國(guó)內(nèi)外透析液流量不盡相同，常用300～600 mL/min，ANUBHAV等［17］指出透析液流量設(shè)定為300 mL/min與700 mL/min各治療1個(gè)月后對(duì)比，患者Kt/V、URR、β2微球蛋白并無(wú)明顯差異。SAKURAI等［18］發(fā)現(xiàn)即使透析液流量減少20%，其溶質(zhì)的清除效果仍然很好。本研究中，為減少透析液中鈣與枸櫞酸的螯合作用，將透析液流量調(diào)整至300 mL/min。

本研究發(fā)現(xiàn)，S-RCA組及TS-RCA組的血流流速及枸櫞酸用量無(wú)明顯差異。S-RCA組及TS-RCA組透析完成時(shí)間均長(zhǎng)于N-HEP組，說(shuō)明枸櫞酸抗凝效果優(yōu)于無(wú)肝素抗凝。三組在透析器的抗凝有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在靜脈壺處，S-RCA組及TS-RCA組抗凝有效率均高于N-HEP組，雖S-RCA組及TS-RCA組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)據(jù)中可看出，TS-RCA組中有18例（81.81%）靜脈壺處為0級(jí)、1級(jí)凝血，僅有4例（18.19%）為2級(jí)凝血，而在S-RCA組中，有10例（50%）在靜脈壺處為0級(jí)、1級(jí)凝血，10例（50%）在靜脈壺處為2級(jí)凝血，說(shuō)明兩段式枸櫞酸抗凝時(shí)，靜脈壺處的凝血程度較低，但本研究樣本量小，有一定的局限性，需進(jìn)一步增加樣本量證實(shí)。對(duì)比兩組枸櫞酸抗凝透析前后的電解質(zhì)變化，pH值、碳酸氫根差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖在S-RCA組透析后血鈉高于透析前，但其值仍在正常值范圍內(nèi)，臨床操作中，可通過(guò)調(diào)節(jié)鈉的電導(dǎo)度進(jìn)行控制。對(duì)比兩組透析后的血游離鈣，均較透析前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不良反應(yīng)中，S-RCA組僅有1例次出現(xiàn)雙下肢抽搐，予以葡萄糖酸鈣1 g補(bǔ)充后癥狀好轉(zhuǎn)，兩組中分別有2例次游離鈣低下，予以補(bǔ)充鈣劑，但無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)。枸櫞酸螯合鈣離子的反應(yīng)是可逆的，枸櫞酸鈣復(fù)合物在回到體內(nèi)后，進(jìn)入線粒體三羧酸循環(huán)，每分子可代謝為3個(gè)碳酸氫根，并釋放出螯合的離子鈣［19］。但需要注意的是，在透析器清除枸櫞酸時(shí)，與其螯合的鈣同時(shí)被清除，加上離子鈣的彌散，是否是導(dǎo)致透析后離子鈣下降的原因；但由于體內(nèi)游離鈣水平的變化可能會(huì)引起體內(nèi)鈣的總體平衡發(fā)生改變，包括甲狀旁腺激素等水平的改變，導(dǎo)致鈣吸收增加，排泄減少，患者在下一次透析前血清游離鈣水平恢復(fù)到正常范圍［20］。本研究中發(fā)現(xiàn)，在透析過(guò)程中靜脈壺后的離子鈣水平波動(dòng)在0.7～0.9 mmol/L，并未達(dá)到CRRT時(shí)使用枸櫞酸要求的0.25～0.35 mmol/L［21］，但對(duì)靜脈壺的抗凝有效率是優(yōu)于無(wú)肝素的，且能完成血液透析治療，是否需要進(jìn)一步增加靜脈壺處枸櫞酸用量，從而使后鈣更為低下而達(dá)到更好的抗凝效果，需要下一步研究的證實(shí)，但同時(shí)需要注意是否會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。在S-RCA組中有1例次出現(xiàn)輕度代謝性堿中毒，TS-RCA組有4例次出現(xiàn)輕度代謝性堿中毒，均無(wú)臨床癥狀，這與枸櫞酸代謝生成碳酸氫根相關(guān)，這提示在透析過(guò)程中，可降低碳酸氫根電導(dǎo)度從而減少代謝性堿中毒其發(fā)生。透析充分性影響因素眾多，包括血液透析中凝血、透析血流流速、透析時(shí)間、血管通路等。本研究中，在透析治療結(jié)束時(shí)，單次的Kt/V值三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于1.2，提示對(duì)溶質(zhì)的清楚效果是較好的，但由于本研究中未能完成所樣本的檢測(cè)，且血流流速不同，且樣本量小，機(jī)采指標(biāo)可能存在誤差等因素，下一步需完善患者透析治療前后肌酐、尿素氮的檢測(cè)，以及增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，對(duì)于圍手術(shù)期及高危出血的血液透析患者，枸櫞酸抗凝優(yōu)于無(wú)肝素抗凝，且安全有效，值得推廣。