劉靜一 楊世海 孫旭 康婷 陳文軍 呂博 蔣盼 梁顯泉 梅傲冰

1貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（貴陽550018）；貴陽市第二人民醫(yī)院2泌尿外科，4重癥醫(yī)學(xué)科（貴陽550081）；3貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科（貴陽550008）

膿毒癥是一種由嚴(yán)重感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病率和病死率很高，每年在全球造成數(shù)百萬人死亡［1］。其感染病原體通常是細(xì)菌，但也包括真菌、病毒和寄生蟲，因此，嚴(yán)重疾病進(jìn)展到晚期都可能無法被識(shí)別［2］。C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）已被認(rèn)為是評估危重患者感染和膿毒癥演變的指標(biāo)［3-4］。與膿毒癥中許多生物標(biāo)志物相比，PCT具有最佳的診斷價(jià)值［5］。感染后PCT血漿濃度迅速升高，引起全身反應(yīng)［6］。除此之外，PCT血漿濃度水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度和全身性炎癥反應(yīng)間接相關(guān)，PCT血漿消除半衰期可指示疾病的進(jìn)程和治療的成功［7］。CRP是炎癥反應(yīng)的眾所周知的標(biāo)志物。因?yàn)樵诩毙匝装Y期間CRP的水平相比其他急性期反應(yīng)物的水平顯著升高，所以該測試已被使用了數(shù)十年，以表明存在嚴(yán)重的炎癥或感染性疾?。?］。盡管它的低特異性可能是膿毒癥生物標(biāo)志物的主要缺點(diǎn)，但由于其極高的敏感性，因此CRP常用于篩查早期發(fā)作的膿毒癥［8］。

膿毒癥通常會(huì)導(dǎo)致一種或多種嚴(yán)重并發(fā)癥：例如低血壓、心力衰竭、昏迷、腎衰竭、血管內(nèi)凝血。這種現(xiàn)象被稱為多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［9］。MODS是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的主要原因，該概念被提出后，即得到醫(yī)學(xué)界的重視，研究顯示患者的預(yù)后與衰竭器官的多少和器官功能衰竭的程度有關(guān)。對危重患者的器官功能進(jìn)行評價(jià)有助于估計(jì)預(yù)后。因此，序貫器官衰竭估計(jì)評分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）于1994年由ESICM（European Society of Intensive Care）的學(xué)者們在巴黎提出［10］，目前廣泛應(yīng)用于多臟器功能衰竭患者的預(yù)后評估，可動(dòng)態(tài)反映器官功能的變化，從而增進(jìn)對MODS病程的了解。2016年ESICM將SIRS與SOFA和多器官功能障礙系統(tǒng)進(jìn)行了比較。SOFA被推薦用于評估器官功能障礙的嚴(yán)重程度。ESICM還聲稱，SOFA的預(yù)測有效性優(yōu)于SIRS標(biāo)準(zhǔn)，這是該診斷工具的其他優(yōu)點(diǎn)之一［11］。一些研究表明，SOFA在預(yù)測住院死亡率及其準(zhǔn)確性方面優(yōu)于SIRS標(biāo)準(zhǔn)［11］。由于SOFA的復(fù)雜性，許多患者缺乏用于評分的數(shù)據(jù)，可能延遲膿毒癥的識(shí)別，因此工作組建議使用快速序貫器官衰竭評分（Quick Sepsis-Related Organ Failure Assessment，qSOFA）。qSOFA結(jié)合了3種臨床變量，可提供快速、簡單的臨床評分，以衡量不良預(yù)后的可能性，例如入住ICU或可疑感染患者的病死率［12］。

因此，本研究對近年收治的106例膿毒癥患者應(yīng)用CRP、PCT聯(lián)合檢測并進(jìn)行SOFA評分，分析CRP、PCT水平變化與SOFA和q-SOFA評分之間的相關(guān)性，分析影響膿毒癥患者的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年6月本院ICU入住的106例膿毒癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2016年國際膿毒癥會(huì)議制定的Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）入院24 h內(nèi)行SOFA和qSOFA評分，并進(jìn)行PCT和CRP檢測者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜14周歲；（2）急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重慢性病（肝硬化、慢性肝腎疾病終末期、慢性心力衰竭、呼吸衰竭、肺源性心臟?。┌槠鞴俟δ懿蝗撸唬?）近期接受抗菌藥物、激素、β-受體阻滯劑治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究者中途自行退出或放棄治療者；（2）入院后24 h死亡；（3）臨床資料不全者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均自愿簽署知情同意書。根據(jù)進(jìn)入ICU 28 d后不同預(yù)后，將患者分為存活組（n=82）和死亡組（n=24）。存活組中男58例，女24例，平均年齡（65.23±13.56）歲。死亡組中男15例，女9例，平均年齡（63.96±16.45）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)（1）一般指標(biāo)：包括性別、年齡、既往病史、吸煙史、飲酒史、感染部位，及其他進(jìn)行SOFA及qSOFA評分所需要的臨床資料（體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、血常規(guī)、肝腎功能等）。（2）于入院24 h內(nèi)抽取動(dòng)靜脈血測定PCT及CRP，并根據(jù)24 h內(nèi)最差臨床指標(biāo)計(jì)算SOFA評分和qSOFA評分。（3）患者入院后均按照膿毒癥治療指南接受規(guī)范治療，記錄患者住院后28 d預(yù)后。

1.3 研究方法所有研究對象在空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取肘部靜脈血3 ～5 mL，置于抗凝管中，4 ℃、3 000 r/min離心并10 min分離血清。將分離后的血清置于-70 ℃冰箱中儲(chǔ)存。血清PCT采用ELISA方法測定，血清CRP在全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)中采用免疫散射速率比濁法測定，試劑盒均由Biocheck公司提供。所有檢測均按照儀器、試劑盒說明書及操作程序嚴(yán)格進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。不同預(yù)后兩組患者間的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或者M(jìn)ann-whitney秩和檢驗(yàn)（偏態(tài)分布），多組間的數(shù)據(jù)比較采用Kruskalwallis秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以發(fā)生率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。SOFA、q-SOFA評分與PCT、CRP的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。采用回歸分析膿毒癥死亡的危險(xiǎn)因素。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料入組患者預(yù)后不同分為死亡組和存活組。死亡組男15例，女9例，平均年齡（63.96 ± 16.45）歲，抽煙者22例（占91.67%），飲酒者23例（占95.83%），患高血壓者15例（占62.5%）；PCT平均水平為32.52（22.96，82.62）μg/L，CRP平均水平為116.30（76.43,177.97）mg/L，SOFA評分為（9.54±3.28）分，q-SOFA評分為（2.29±0.46）分；肺部感染10例，腹腔感染6例，泌尿系統(tǒng)感染4例，血流感染3例，其他感染1例。存活組男58例，女24例，平均年齡（65.23 ± 13.56）歲，抽煙者68例（占82.93%），飲酒者63例（占76.83%），患高血壓者30例（占36.59%）；PCT平均水平為5.68（3.26，27.02）μg/L，CRP平均水平為104.31（50.15，177.43）mg/L，SOFA評分為（4.29±2.65）分，q-SOFA評分為（1.16±0.37）分；肺部感染34例，腹腔感染25例，泌尿系統(tǒng)感染11例，血流感染7例，其他感染5例。其中，兩組膿毒癥患者的飲酒、高血壓、PCT水平、SOFA評分以及q-SOFA評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同預(yù)后膿毒癥患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with sepsis with different prognosis例（%）

2.2 膿毒癥患者不同SOFA、SOFA評分分段與PCT及CRP 水平比較見表2，隨著SOFA評分的升高，PCT水平逐漸升高，相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。而CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨著q-SOFA評分的升高，PCT水平顯著升高。此外，患者的病死率隨著SOFA評分和q-SOFA評分的升高而升高（P ＜0.05），在SOFA評分＞10和q-SOFA評分2時(shí)的病死率分別為88.89%和64.86%。

2.3 膿毒癥患者PCT、CRP與SOFA和q-SOFA的相關(guān)性Spearman分析顯示膿毒癥患者入院24 h內(nèi)的PCT與SOFA和q-SOFA評分呈正相關(guān)（P ＜0.05）；CRP與SOFA和q-SOFA評分無相關(guān)性（P ＞0.05）。見表3。

2.4 膿毒癥患者死亡的logistics回歸分析以膿毒癥患者是否死亡為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析結(jié)果顯示PCT、SOFA和q-SOFA評分為患者死亡的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。PCT水平、SOFA和q-SOFA評分越高，患者病情越嚴(yán)重。見表4。

3 討論

膿毒癥具有高病死率和發(fā)病率，并且大大降低了患者的生存質(zhì)量［13］。有研究［14］表明，嚴(yán)重膿毒癥患者在進(jìn)入ICU最初6 h內(nèi)診斷延誤，這是患者病死率增高的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。在Sepsis-3（2016）中對膿毒癥進(jìn)行了重新定義，早期識(shí)別和治療能極大地改善患者的生存指標(biāo)，更注重早期對膿毒癥預(yù)后的判斷及對多器官功能不全的認(rèn)識(shí)［12］。此外，在其診斷標(biāo)準(zhǔn)中建議消除SIRS標(biāo)準(zhǔn)，并引入了SOFA評分和qSOFA評分來定義器官功能障礙［11］。除Sepsis-3提出的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，多種標(biāo)志物及病情嚴(yán)重程度評分已廣泛應(yīng)用于膿毒癥的診斷和預(yù)后評價(jià)，并各有特點(diǎn)［13］。

表2 膿毒癥患者不同SOFA、q-SOFA 評分分段與PCT 及CRP 水平比較Tab.2 Comparison of different SOFA and q-SOFA scores with PCT and CRP levels in patients with sepsis

表3 膿毒癥患者PCT、CRP 與SOFA 和q-SOFA 的相關(guān)性Tab.3 Correlation between PCT，CRP and SOFA and q-SOFA in patients with sepsis

表4 膿毒癥患者死亡的回歸分析Tab.4 Regression analysis of death in patients with sepsis

膿毒癥生物標(biāo)志物具有重要的診斷、治療和判斷預(yù)后功能。同樣，生物標(biāo)志物可以幫助醫(yī)生監(jiān)測治療決策的有效性，并在必要時(shí)調(diào)整治療［15］。已有研究提出了許多潛在的膿毒癥生物標(biāo)志物，其中PCT和CRP是研究最多的。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南指出，膿毒癥生物標(biāo)志物可以補(bǔ)充臨床評估［16］。但在Sepsis-3定義中，生物標(biāo)志物在膿毒癥診斷中的作用仍然不確定［12］。盡管在許多研究中認(rèn)為PCT優(yōu)于CRP［17］，但它并不是診斷膿毒癥的權(quán)威性標(biāo)志。由于它們?nèi)狈μ禺愋院兔舾行詠肀憩F(xiàn)感染的存在，加上炎性和免疫過程的復(fù)雜性，其有效性在許多情況下受到限制［18］。

本研究顯示死亡組的PCT、CRP、SOFA和q-SOFA評分均高于存活組，且隨著評分的增加，PCT和CRP水平上升趨勢明顯，與SOFA和q-SOFA評分呈正相關(guān)，但只有PCT水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2015年，SZEDERJESI等［19］研 究 表 明PCT水 平與ICU常用的嚴(yán)重程度評分（APACHEⅡ，SAPSⅡ，SOFA）高度相關(guān)，可用于確定膿毒癥的嚴(yán)重程度。雖然PCT和CRP分析未顯示對診斷嚴(yán)重膿毒癥有用，但PCT和CRP可用于預(yù)測膿毒癥的進(jìn)展。這與本研究結(jié)果相一致。除此之外，KARLSSON等［20］認(rèn)為，PCT可反映全身炎性反應(yīng)的活躍程度，有助于臨床篩查膿毒癥，且PCT水平與膿毒癥炎性反應(yīng)程度關(guān)系密切，通過動(dòng)態(tài)檢測PCT水平，有助于早期觀察膿毒癥患者的病情變化。SUDHIR等［21］和ENDO等［22］的研究顯示，PCT對膿毒癥預(yù)后的判斷價(jià)值與SOFA評分相當(dāng)，且敏感度和特異度均較高。

本研究回歸分析顯示PCT、SOFA和q-SOFA評分為膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素，且隨著PCT水平及評分的增加而更加嚴(yán)重。KARLSSON等［20］通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT及SOFA評分是膿毒癥患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血清PCT及SOFA評分可以預(yù)測膿毒癥發(fā)病概率。CHEN等［23］研究表明SOFA評分是膿毒癥短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡、SOFA評分在預(yù)測膿毒癥的短期預(yù)后方面比任何單一因素更為準(zhǔn)確，并且具有較高的診斷價(jià)值［23-24］。

綜上所述，PCT較CRP能更好地反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況，因此值得在ICU內(nèi)廣泛開展并應(yīng)用。除此之外，PCT結(jié)合其他檢測資料如SOFA和qSOFA評分等一起使用，更有利于對病情的判斷和評估。