李麗 羅玲花 鐘麗 林宏城

中山大學附屬第六醫(yī)院，廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室（廣州510655）

便秘（chronic constipation）是一種常見的胃腸疾病，在全球發(fā)病率很高，在美國流行率估計在2% ～27%之間，而我國人群中的發(fā)病率為3.1% ～67.8%（平均8.2%）［1-2］。便秘包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型腸易激綜合征和功能性排便障礙4種亞型［3-5］，其中功能性排便障礙在普通人群發(fā)病率不確定，約占便秘人群的20% ～80%不等，女性發(fā)病率約為男性的3倍［6］。當便秘患者采取4 ～6周經驗性治療無效后，就應考慮做生理學的檢查，識別便秘的類型，以確定治療方式［4-5］，其中肛管直腸壓力測定就是識別便秘亞型的重要檢查之一，是功能性排便障礙重要的檢查手段。在肛管直腸壓力測定中，如果存在腹盆肌不協調運動時，就考慮可能存在功能性排便障礙，包括直腸推進力不夠及肛管矛盾收縮或松弛不夠［7-8］。球囊排出實驗也是診斷功能性排便障礙的重要手段，當腹盆不協調運動同時伴有球囊排出異常時，即可確診功能性排便障礙［9-10］。壓力測定和球囊排出實驗可用于便秘的初篩檢查［11］。但實際上，這些檢查并沒有哪一項是診斷金標準，并且相關檢查之間缺乏統(tǒng)一性，約20%便秘人群與正常人群存在檢查結果的重疊。因此，本報告將所有診斷為便秘患者的壓力測定指標及球囊排出實驗進行分析，觀察便秘患者肛管松弛率、球囊排出時間、直腸-肛管壓力差的變化特征，同時將各指標與便秘癥狀評分進行比較，分析各指標是否與臨床癥狀之間具有相關性，探討測壓與球囊排出實驗對臨床評估的價值，為肛門直腸測壓在臨床的應用價值提供更多的證據。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性整理分析2019年1月至2020年6月在中山大學附屬第六醫(yī)院盆底中心進行高分辨肛門直腸測壓檢查的187例便秘患者資料，包括高分辨測壓數據中的模擬排便肛門松弛率、直腸肛管壓力差、球囊排出時間及KESS量表評分。其中男88例（47.1%），女99例（52.9%），平均年齡（46.1±13.6）歲，所有患者均有簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準（1）必須包括以下兩項或兩項以上：＞25%的排糞感到費力；＞25%的排糞為干球糞或硬糞；＞25%的排糞有不盡感；＞25%的排糞有肛門直腸梗阻（或堵塞）感；＞25%的排糞需要手法輔助；每周自發(fā)排糞少于3次。（2）不用瀉藥時很少出現稀糞。（3）不符合IBS的診斷標準。診斷前癥狀出現至少6個月，且近3個月內滿足癥狀要求。排除標準：（1）由于腸道腫瘤等器質性疾病所致便秘；（2）具有肛腸疾病手術史；（3）年齡在18歲以下，70歲以上。

1.3 材料與設備ManoScanTM高分辨率測壓系統(tǒng)由美國GIVEN公司生產，其肛腸電極采用的是固態(tài)電容壓力感應技術，其長度為64 mm，直徑10.75 mm，電極表面橫向分布16個，縱向分布16個，總共256個傳感器通道，每個傳感器長4 mm，寬2 mm，電極使用時，表面安裝一個ManoShiedTM一次性保護套膜，套膜前端具有容量400 cc、長3.3 cm的球囊，球囊內具有一個直腸感受器。系統(tǒng)配置A300采集器主機對數據進行實時采集，數據分辨率可以達到0.1 mmHg。采用ManoView AR 2x的分析軟件。

1.4 檢查方法

1.4.1 肛管直腸壓力測定檢查前2 h用快速灌腸劑清空直腸下段大便，患者左側臥位，屈髖屈膝90°，檢查前指檢了解肛門直腸結構，電極校準后涂以石蠟油，輕柔地將電極沿肛管插入直腸，調整電極位置，電極poster點對準患者肛緣6點鐘，肛管高壓帶顯示在肛管壓力區(qū)域中央可視范圍內。助手固定電極，待圖像穩(wěn)定后，操作者分別檢測并記錄：（1）肛管靜息壓力，患者靜止狀態(tài)下的壓力圖像，采集20 s；（2）最大收縮壓力，囑患者用力收縮并持續(xù)20 s，采集肛管壓力圖像；（3）模擬排便、囑患者做排便動作，持續(xù)20 s，采集肛管及直腸壓力圖像；（4）直腸-肛管抑制反射，每次向直腸球囊快速充盈10、20、30、40、50、60 mL氣體并迅速將氣體抽空，采集肛管壓力變化圖像；（5）直腸黏膜感覺閾值，緩慢勻速向直腸球囊充盈空氣，記錄直腸初始感覺閾值、初始排便閾值及最大耐受閾值。拔出電極后保存數據。

1.4.2 球囊排出實驗患者左側臥位，曲髖屈膝90°，將涂有石蠟油的帶球囊導管緩慢插入直腸內，向球囊內充盈50 mL氣體，夾閉三通，囑患者坐于坐便器上，腳踩矮凳，將球囊排出，同時開始記錄球囊排出時間，5 min仍未排出，則停止檢查，手動放氣拉出球囊。

1.4.3 KESS 癥狀評分Knowles-Eccersley-Scott KESS癥狀評分量表包括便秘病程、瀉藥的使用、排便頻率、是否出現有便意而排便失敗的情況、排便不盡感、腹部疼痛、腹脹、灌腸或者用手幫助的次數、排便時間、排便困難程度以及不用瀉藥時的糞便性狀11個條目，最高得分39分，得分越高，病情越嚴重，對直腸排出失調型識別率較高，根據表中的癥狀可以對便秘進行分型［12］。患者在護士指導下填寫個人基本資料及KESS癥狀評分量表，并簽署知情同意書。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對分類變量采用率、構成比等指標進行統(tǒng)計描述，對定量變量采用均數±標準差進行描述。單因素分析使用Spearman秩相關進行變量間的相關性分析，癥狀總分的影響因素分析采用多重線性回歸，自變量篩選方法為步進法（stepwise），檢驗水準α=0.05（雙側）。

2 結果

2.1 患者生理及肛門直腸測壓狀況每次測量的括約肌松弛率及平均松弛率均＜20%，壓力差即直腸肛管壓力梯度均為負值，將球囊排出分為2 min內、5 min內及5 min未排出三類，5 min內球囊能排出的平均時間在2 min以內，見表1。

表1 患者生理及肛門直腸測壓狀況Tab.1 Physiological and anorectal manometry ±s

表1 患者生理及肛門直腸測壓狀況Tab.1 Physiological and anorectal manometry ±s

注：a，平均測量值為該指標三次測量的平均值；b，此處的球囊排出時間僅針對119 例在5 min 內已經排出球囊的患者計算

生理指標年齡（歲）身高（cm）體重（kg）BMI（kg/m2）松弛率（%）測量次數1測量次數2測量次數3平均測量值a壓力差（mmHg）測量次數1測量次數2測量次數3平均測量值a球囊有無排出2 min 內有排出［例（%）］5 min 內有排出［例（%）］5 min 內未排出［例（%）］球囊排出時間b數值/例數46.1±13.6 164.3±7.6 59.1±10.6 21.8±3.2 10.3±28.6 14.6±23.6 11.8±27.9 10.8±24.1-55.1±36.9-51.9±33.7-50.9±36.2-53.1±31.8 102（54.5）119（63.6）68（36.4）65.2±66.9

2.2 KESS 評分量表得分情況11個條目中，得分最高的條目為“排便不盡感”（3.79±1.19）分；其次為“排便困難程度”（3.23 ± 1.31）分；得分最低為“排便頻率”（1.45±0.78）分，得分越高代表臨床癥狀越重，見表2。

表2 患者的KESS 評分量表得分情況Tab.2 Knowles-Eccersley-Scot（tKESS）score of patients ±s

表2 患者的KESS 評分量表得分情況Tab.2 Knowles-Eccersley-Scot（tKESS）score of patients ±s

條目便秘病程（年）使用瀉藥排便頻率嘗試排便失敗排便不盡感疼痛：腹痛腹脹灌腸手法輔助次數排便時間排便困難程度不用瀉藥的糞便性狀量表總分得分2.39±1.19 2.25±0.95 1.45±0.78 2.85±0.83 3.79±1.19 2.16±1.17 1.86±0.66 1.91±1.10 2.76±0.90 3.23±1.31 2.19±1.16 26.76±4.88

2.3 患者的KESS 量表評分與肛管直腸動力特征相關性第一次測量中，量表總分與壓力差的相關系數具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），相關系數為負數，表明量表總分與第一次測量的壓力差呈現負相關，即壓力差越大（越接近正值），量表總分得分越低，臨床癥狀越輕。相關程度為低度相關（的絕對值小于0.4）。第二次第三次測量及癥狀總分與球囊排出時間、松弛率之間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見圖1、表3。

圖1 187 例患者的KESS 量表評分與第一次測量壓力差的散點圖Fig.1 Scattered point diagram of Kess scale score and first measurement pressure difference in 187 patients

表3 患者癥狀總分與松弛率、壓力差及球囊排出的秩相關系數Tab.3 Rank correlation coefficient of total symptom score with relaxation rate，pressure difference and balloon forcing

2.4 患者癥狀總分與肛管直腸動力特征回歸分析將癥狀總分與第一次測量的松弛率、壓力差及球囊排出時間做回歸分析，回歸方程為Y =-0.022壓力差+25.445，F = 4.229，P = 0.041，回歸方程具有統(tǒng)計學意義，模型R2值為0.026。壓力差每增加一個單位，癥狀總分下降0.022分，見表4、5。

表4 多重線性回歸方程系數表Tab.4 Coefficient table of multiple linear regression equation

表5 回歸方程方差分析結果表Tab.5 Results of variance analysis of regression equation

3 討論

三次模擬排便肛門括約肌的松弛率分別為（10.3±28.6）%、（14.6±23.6）%、（11.8±27.9）%，三次松弛率的平均值為（10.8±24.1）%，均小于20%，通常意義來講在肛管直腸測壓過程中如果模擬排便的松弛率小于20%即可以認為是排便障礙與括約肌不松弛或是松弛不夠有關［10］，本研究顯示，排便障礙人群存在模擬排便時括約肌松弛不夠的現象。但是本研究將松弛率與臨床癥狀進行相關性分析，并沒有得出有統(tǒng)計學意義的結果，也就是說，松弛率的大小并未反映臨床癥狀的輕重，分析原因一方面可能是模擬排便時，采取的是左側臥位的姿勢，并不是生理排便姿勢，另一方面在對功能性排便障礙進行解釋的時候，還需要評估患者直腸推進力的大小，單純討論松弛率與臨床癥狀的相關性還不夠嚴謹。

在三次模擬排便過程中所記錄到的直腸肛管壓力差分別為（-55.1 ± 36.9）mmHg、（-51.9 ±33.7）mmHg、（-50.9 ± 36.2）mmHg，三次測量的平均值為-53.1±31.8，可以看見，模擬排便過程中直腸肛管的壓力差即壓力梯度為負值。而在正常人群中，模擬排便的壓力梯度也為負數，且隨著年齡的增加，壓力梯度越接近正數，因此壓力梯度對排便障礙的診斷價值是值得探討的［13］。但是將壓力梯度與臨床癥狀評分進行相關性分析發(fā)現第一次測量中，量表總分與壓力差的相關系數具有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05，相關系數為負數，表明量表總分與壓力差呈現負相關，即壓力差越大（越接近正值），量表總分得分越低，臨床癥狀越輕。再對數據進行回歸分析發(fā)現壓力差每增加一個單位，癥狀總分下降0.022分。從分析結果可以看出，直腸推進力越高，模擬排便時，括約肌殘余壓力越低，排便模式越接近正常排便模式，臨床癥狀越輕。本分析結果顯示壓力差與臨床癥狀相關程度為低度相關（的絕對值小于0.4），模型R2值為0.026，解釋作用較弱，分析原因可能是對于排便困難的癥狀，影響因素是多方面的包括病程，性別，年齡，基礎疾病，患者主訴，身高體重比等等，另外，本文采用的排便方式是左側臥位排便，事實上在排便過程中，坐位的直腸壓力高于左側位置，肛門壓力低于左側位置，因此要提高壓力梯度在排便障礙患者中的臨床診斷價值，應該采取生理性排便體位-坐位排便［14］。

將球囊排出時間進行分析發(fā)現，5 min內能將球囊排出的患者有119例，而在2 min內能排出的患者有102例，且球囊排出的平均時間在2 min以內，這與標準定義球囊排出時間是一致的。再將球囊排出與臨床癥狀進行分析，未發(fā)現有明顯的相關性，可能與球囊排出并不能模仿真實糞便，且部分患者存在假陰性的情況有關。

本報告的新穎之處是將動力學變化特征與臨床癥狀結合起來，以希望從生理學變化指標與臨床癥狀之間找到一定相關性，即球囊排出時間越長、肛管舒張越少、直腸肛管壓力差越小預示著癥狀越重，評分越高。而本報告只在直腸肛管壓力差與臨床癥狀之間找到一定相關性，因此應該將更多的重心放在關注直腸肛管壓力差這一指標上。

本報告不足之處是雖然在肛管直腸壓力差與臨床癥狀之間找到一定相關性，但是統(tǒng)計結果顯示，結果解釋性不強。今后應充分利用高分辨技術可以提供的基于振幅、距離和時間的數據，探討出新的分析模式，來提高肛管直腸測壓的臨床診斷價值。