傅強 付曉華 李志樑 劉云峰 文儷樺 嚴(yán)全能 黃式義

1南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院（廣東深圳518101）；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（廣州510280）

心力衰竭（heart failure）是多種心血管疾病嚴(yán)重和終末階段，是全球慢性心血管疾病防治的重點內(nèi)容。我國一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，35～74歲成人心力衰竭患病率為0.9%［1］。發(fā)達國家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，70歲以上人群患病率10%［2］。據(jù)國外研究［3］發(fā)現(xiàn)，HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者占全部心力衰竭的22%～73%，我國全部心力衰竭人群中約50%是HFpEF類型。HFpEF已經(jīng)成為心力衰竭發(fā)病率、病死率的主要原因［4］。急性和慢性心力衰竭患者中，1/4～1/3患者合并腎功能惡化（worsening renal function，WRF）或慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）［5］。美國一項流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CKD在成年人的患病率高達15.1%，終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的患病率為1738/百萬人口。我國CKD在成年人的患病率是10.8%，估計現(xiàn)有成年CKD患者已超過1億人。其中有2%為ESRD患者［6］。當(dāng)心衰患者進入慢性腎病終末期階段時，發(fā)生心腦血管終末事件的幾率比普通人群升高約5～20倍。心力衰竭是CKD患者，特別是終末期腎病患者死亡的主要原因［7］。對于終末期腎臟病合并心力衰竭主要的治療方法有血液透析（hemodialysis，HD），腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）和腎臟移植（kidney transplantation）三種治療方式［8］。HD、PD在我國廣泛應(yīng)用，但哪種透析方式在改善心衰合并ESRD的壽命方面表現(xiàn)得更好目前尚不清楚［9-11］。本研究的主要目的是探討對于HFpEF合并ESRD患者何種透析方式更為合適。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年01月至2019年6月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院接受透析的HFpEF共117例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，性別不限；（2）符合2016年歐洲心力衰竭指南關(guān)于HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）紐約心功能（NYHA）分級處于Ⅱ～Ⅳ級；（4）符合美國腎臟病基金會提出的透析指針，估算腎小球濾過率＜15 mL/（min·1.73 m2）（簡化MDRD公式）或肌酐707 μmol/L；血清鉀離子＞6.5 mmol/L；存在難以糾正的代謝性酸中毒；存在明顯體液超負(fù)荷的癥狀，如全身重度水腫、急性高容量性心功能不全、急性肺水腫。（5）初次在我院進行血液透析或腹膜透析病人。如果患者先后或同時接受兩種腎臟替代方式進行透析治療，以第一種并持續(xù)3個月以上的腎臟替代治療方案納入分組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，未控制的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及精神系統(tǒng)疾患患者；（2）血清白蛋白＜20 g/L，血紅蛋白＜30 g/L等重度營養(yǎng)不良情況；（3）近期（90 d內(nèi)）合并急性心肌梗死、腦梗塞、腦出血等嚴(yán)重心腦血管事件。（4）存在先天性心臟病、肥厚梗阻性型心肌病、急性心肌炎、限制型心肌病、大血管動脈瘤、主動脈夾層、未診治的風(fēng)濕性及老年退化性心臟瓣膜疾病患者。

1.2 透析方法HD治療組使用費森尤斯透析機（德國），每周透析2～3次，每次大約4 ～6 h，流速200 mL/min；患者在兩次透析間期體重增長控制在5%以下。HD組透析時長為6～102個月，中位數(shù)是19個月。CAPD治療組采用美國百特公司生產(chǎn)的透析裝置及1.5%～4.25%葡萄糖袋裝透析液，每日交換4次，每次2 000 mL，根據(jù)KT/V及超濾情況進行透析方案的調(diào)整。CAPD組透析時長為6～78個月，中位數(shù)是23.5個月。兩組透析患者均予以常規(guī)診療方案控制血脂、血糖、血壓，規(guī)律皮下注射促紅細(xì)胞生成素（EPO）糾正貧血狀態(tài)，補充葉酸、鈣爾奇D片、鐵劑等。

1.3 觀察指標(biāo)觀察及比較兩組透析患者在首次透析前至隨訪終點時透析充分性、電解質(zhì)紊亂情況、營養(yǎng)狀態(tài)、因心衰再住院次數(shù)及心功能改善情況。

1.4 隨訪終止的標(biāo)準(zhǔn)（1）隨訪終點截止至2019年10月。（2）患者隨訪終點期間內(nèi)死亡。（3）透析期間方式轉(zhuǎn)變：由血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析，或由腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析，或腎臟移植。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0軟件對所有臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)性分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合則使用M（P25，P75）表示。組間比較符合正態(tài)性分布用獨立樣本t檢驗，不符合則采用Mann-Whitney U法檢驗。組內(nèi)比較符合正態(tài)性分布用配對樣本t檢驗，不符合則采用Wilcoxon秩和檢驗方法。計數(shù)資料表示采用頻數(shù)（構(gòu)成比），兩組計數(shù)資料比較用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 HD、PD 兩組患者基本臨床資料兩組在首次透析前一般資料進行對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1、2。

2.2 兩組在隨訪終點心功能指標(biāo)比較透析前兩組NYHA分級、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），透析后HD組較CAPD組NYHA分級、心衰再住院率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組在隨訪終點腎功能指標(biāo)比較首次透析前HD、PD組血肌酐、尿素氮、尿酸值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在隨訪終點時血清肌酐、尿素氮、尿酸水平均有明顯下降（P ＜0.01），但血液透析組血肌酐、尿素氮值比腹膜透析組下降更加明顯（P ＜0.01），隨訪終點兩組間尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表1 患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data of patients±s

表1 患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data of patients±s

首次透析年齡（年）BMI（kg/m2）MAP（mmHg） 心率（次/min）57.7±10.924.2±3.7102.8±13.685.1±13.7組別PD HD t 值P 值例數(shù)60 57性別（男/女）36/24 33/24-0.81 61.0±13.6-1.453 0.15 24.6±4.1-0.603 0.54 108.0±16.5 1.843 0.06 83.5±15.2-0.571 0.57

表2 患者合并相關(guān)疾病比較Tab.2 Comparison of patients with related diseases例（%）

表3 兩組透析前后心功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after dialysisM（P25，P75）

表4 兩組透析前后腎功能指標(biāo)比較Tab.4 comparison of renal function between the two groups before and after dialysis±s

表4 兩組透析前后腎功能指標(biāo)比較Tab.4 comparison of renal function between the two groups before and after dialysis±s

注：組內(nèi)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，*P ＜0.05。組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，#P ＜0.05

HD 組PD 組變量肌酐［M（P25，P75），μmol/L］尿素（mmol/L）尿酸（mmol/L）首次透析前749（582，1 038）28.4±9.9 531±128.1隨訪終點507（337，689）*15.5±7.3*376.6±103.3*首次透析前825（618，1 134）31.9±12.0 523.2±159.4隨訪終點780（589，966）*#18.7±5.6*#399±73.6*

2.4 兩組在隨訪終點時營養(yǎng)指標(biāo)比較首次透析前HD組血白蛋白平均值是（32.9 ± 7.3）g/L，PD組血白蛋白平均值是（33.3 ± 4.6）g/L，兩組透析前血白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪終點時HD組血白蛋白平均值是（36.8 ± 6.4）g/L，PD組血白蛋白平均值是（30.3 ± 3.7）g/L。隨訪終點時HD組白蛋白水平較PD組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。

2.5 兩組在隨訪終點時電解質(zhì)、血脂等指標(biāo)比較首次透析前HD、PD組電解質(zhì)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。PD組透析前后比較，血鉀呈顯著下降趨勢（P ＜0.01），HD組透析前后血鉀相對較為穩(wěn)定（P ＞0.5）。HD組與CAPD組血鉀比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），兩組血脂等的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組透析前后電解質(zhì)、血脂等指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of electrolytes，blood lipids and other indexes between the two groups before and after dialysis ±s

表5 兩組透析前后電解質(zhì)、血脂等指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of electrolytes，blood lipids and other indexes between the two groups before and after dialysis ±s

注：組內(nèi)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，*P ＜0.05；組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，#P ＜0.05

變量Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）Hb（g/L）HD組首次透析前140.4±3.9 4.7±0.9 111.3±32.5 1.9±1.1 5.2±1.7 84.5±17.8隨訪終點139.3±3.3 4.6±0.7 104.8±18.1*1.9±1.3 4.4±1.4 105.3±24.3*PD組首次透析前140.9±4.5 4.7±0.9 107.1±5.1 1.6±1.0 4.8±1.4 83.5±17.4隨訪終點141.4±2.4 3.8±0.7*#101.1±4.0*1.63±0.9 4.6±1.5 99.7±21.3*

3 討論

患者同時患有心血管疾病和慢性腎臟病要比患其中任一疾病的死亡風(fēng)險都高［12］。BURTON等［13］學(xué)者研究表明，長期HD會引起心肌細(xì)胞損傷，心功能會加速衰退。而心功能恢復(fù)可以通過逆轉(zhuǎn)衰竭的腎功能來實現(xiàn)。一項臨床研究納入了107例終末期腎病伴有心力衰竭長期行HD治療患者，經(jīng)過腎臟移植后，患者左室射血分?jǐn)?shù)由不到40%增加到52%左右，而心功能基本恢復(fù)正常患者大約占總?cè)藬?shù)70%［14］。在CKD和ESKD中，HF的危險因素包括長期存在的高血壓，隨著CKD的惡化，血壓難以用常規(guī)降壓藥物劑量控制，鹽和水過度潴留導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷增加，心肌出現(xiàn)病理性變化，包括左心室肥厚（LVH）和心肌纖維化。HF與CKD持續(xù)相互作用，心腎器官進一步損傷。最終導(dǎo)致致殘及致死率增高，社會醫(yī)療支出增加，加重社會負(fù)擔(dān)。

對于終末期腎臟病合并心力衰竭主要的治療方法有血液透析，腹膜透析和腎臟移植三種治療方式。大部分患者優(yōu)先選擇透析作為初始治療方式。血液透析通過對流、擴散的形式來進行清除蓄積在體內(nèi)的各種代謝廢物及有害物質(zhì)。腹膜透析是以人體的腹膜做為半透膜，通過不斷更換腹透液，以最大限度清除人體內(nèi)蓄積的大量代謝廢物及有毒物質(zhì)，HD較PD更高效的在短時間內(nèi)清除體內(nèi)多余的水分和尿毒癥毒素。能夠減輕心臟負(fù)荷，減少尿毒素物質(zhì)，從而更好改善心臟功能［15-16］。

大部分透析患者都伴有蛋白能量營養(yǎng)不良（protein energy malnutrition，PEM），世界上不同地區(qū)的研究顯示，22%-77%腹膜透析患者存在營養(yǎng)不良［17］，而血液透析營養(yǎng)不良發(fā)生率在10%～70%［18］。血清白蛋白是評價患者營養(yǎng)狀況最可靠的一項指標(biāo)［19］。也是影響透析病人的生活質(zhì)量和生存率的獨立因素。血清白蛋白也可以反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)儲藏狀態(tài)，35 g/L是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為營養(yǎng)狀態(tài)良好的最低限度。一些營養(yǎng)不良的患者常常會發(fā)生淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能降低，使患者的免疫功能下降，容易引起感染及并發(fā)心、腦血管疾病。因此要關(guān)注透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。糾正蛋白能量營養(yǎng)不良對提升患者生活質(zhì)量有著非常重大的意義。既往一些研究認(rèn)為HD患者的營養(yǎng)狀態(tài)要遜于CAPD患者，主要表現(xiàn)在CAPD在血白蛋白水平、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等的不斷增加以及正氮平衡。本研究發(fā)現(xiàn)，在透析隨訪終點時，HD組血清白蛋白較透析前升高，PD組血清白蛋白較透析前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。這主要可能是因為CAPD治療下透析液停留在腹膜腔引起腹部飽脹等壓迫感，另外腹膜具有吸收功能，可以在透析液中緩慢吸收葡萄糖，均會導(dǎo)致食欲下降，加之由于腹膜滲漏，出現(xiàn)體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失，這幾種因素長期作用下最終出現(xiàn)低蛋白血癥［20］。低蛋白加重全身水腫，更易增加心臟負(fù)荷。

貧血與慢性心力衰竭合并腎功能衰竭患者的死亡率增加密切相關(guān)。三者互相影響，互相損害，加重心腎等器官損害［21］。腎臟能合成、調(diào)節(jié)和分泌激素，其中包括促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）。大部分透析患者均有不同程度貧血，貧血是CKD患者并發(fā)心血管疾?。ㄈ缧牧λソ撸┆毩⑽ｋU因素，增加住院期間死亡率［22］。CKD早期即可出現(xiàn)EPO生成減少，引起貧血，由于血液中血紅蛋白含量的降低，血液攜氧能力便隨之下降，引起局部組織氧供需不平衡，心排血量明顯增加，增加心臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)血紅蛋白＜110 g/L時，機體即會出現(xiàn)血流動力學(xué)改變：心率增快，心輸出量增加，繼之左心室結(jié)構(gòu)改變，心肌代償性肥厚，心室重塑。EPO已經(jīng)被證實具有抗細(xì)胞凋亡、抗炎癥反應(yīng)及抗細(xì)胞氧化等作用，從而能夠改善心臟和腎臟功能。因此改善貧血癥狀可明顯延緩CHF和CKD進一步發(fā)展［23］。中國專家建議血紅蛋白靶目標(biāo)110 g/L。本研究中兩組血紅蛋白水平均較透析前明顯升高，HD組血紅蛋白平均值為105.3 g/L，CAPD組血紅蛋白平均值為99.3 g/L，均屬于輕度貧血。組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究隨訪終點患者仍處于輕度貧血狀態(tài)，應(yīng)繼續(xù)加強飲食教育，適量補充鐵劑、低氧誘導(dǎo)因子脯氨酸羥化酶抑制劑（HIF-PHI），合理應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs），必要時輸血等治療。目前PD與HD這兩種透析方式治療的終末期腎病患者的死亡率已經(jīng)在許多觀察研究中得到了研究。但哪種透析方式在延長ESRD的壽命方面表現(xiàn)得更好目前尚不清楚。一些研究得出了HD較PD治療有生存優(yōu)勢的結(jié)果，而另一些研究則表明PD生存率相當(dāng)于HD，對于某些亞組甚至表現(xiàn)更好［24-26］。選擇一種合理、有效的透析方式是提高ESRD患者生存質(zhì)量及降低病死率的關(guān)鍵［27］。本文通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，HD在心功能改善情況、透析充分性、電解質(zhì)影響、營養(yǎng)狀態(tài)方面上優(yōu)于PD，可能會降低HFpEF合并ESRD患者死亡率。