舒榮兵，孫 琦，呂仁發(fā)，潘小峰，鄒 澍，吳 剛

脛骨 Pilon骨折多是由高處摔下垂直暴力引起，由于老年患者骨質(zhì)疏松，骨折涉及關(guān)節(jié)面，多呈粉碎性，治療復(fù)雜。2016年1月～2018年1月，我科采用前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療35例老年脛骨 Pilon骨折患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組35例，男15例，女20例，年齡66～78歲。致傷原因：交通事故傷25 例，高處墜落傷10例。骨折 Rüedi分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型27例。閉合骨折32例，開(kāi)放骨折3例(均為CustiloⅠ型)。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性腎功能不全3例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后急診行跟骨牽引，抬高患肢，靜脈滴注七葉皂苷鈉及甘露醇減輕患肢水腫。行常規(guī)檢查及患肢CT檢查，同時(shí)治療老年基礎(chǔ)疾病，待患肢皮膚出現(xiàn)皺紋征即可行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位，臀部用軟墊墊高5～7 cm，使踝關(guān)節(jié)處于中立位。C臂機(jī)透視踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位，以踝關(guān)節(jié)為中心，向遠(yuǎn)方延長(zhǎng)2 cm，根據(jù)脛骨骨折線長(zhǎng)度向近端延長(zhǎng)7～10 cm。切開(kāi)皮膚后，將脛前肌及腓深神經(jīng)一同拉向外側(cè)，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露距骨關(guān)節(jié)面，掀開(kāi)脛骨前方骨皮質(zhì)，即可顯露塌陷的脛骨關(guān)節(jié)面，以距骨為復(fù)位參照物，將塌陷的脛骨關(guān)節(jié)面頂向距骨，在脛骨關(guān)節(jié)面上方充分植骨，然后將脛骨前方骨皮質(zhì)蓋回。最后通過(guò)脛骨前外側(cè)入路將鋼板放置于脛骨上方，鋼板離關(guān)節(jié)面約3 mm。放置引流管，縫合切口。如合并內(nèi)踝骨折，術(shù)中經(jīng)前外側(cè)入路對(duì)內(nèi)踝復(fù)位并經(jīng)皮打入2枚空心釘固定；如合并外踝骨折，術(shù)中同時(shí)行外踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后4 h切口第1次換藥，觀察踝關(guān)節(jié)皮膚血運(yùn)情況，如出現(xiàn)縫合處皮膚顏色蒼白，立即間斷拆除縫線，減輕皮膚張力。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，若患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分高，可靜脈泵注芬太尼，24 h后可口服艾瑞昔布止痛。術(shù)后3～5 d拔除引流管。術(shù)后第2天行患肢肌肉功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月囑患者扶拐下地行走。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)Burwell-Charnley 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位情況。末次隨訪時(shí)采用 Teeny-Wiss 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

35例均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期未出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間60～110 min，術(shù)中出血量50～210 ml?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。術(shù)后1例出現(xiàn)脛前皮膚壞死，并有鋼板及肌腱外露，行腓腸肌皮瓣覆蓋后，創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)肌腱壞死及切口感染。患者術(shù)后影像學(xué)復(fù)查均見(jiàn)關(guān)節(jié)面平整，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。末次隨訪時(shí)Teeny-Wiss踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 85～100分,優(yōu)26例，良5例，可4例。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

Pilon骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,主要由垂直壓縮暴力造成，多由距骨向上擠壓脛骨關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，積極的手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面是關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式多為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口，用普通鋼板固定。但脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)無(wú)軟組織，術(shù)后愈合不良可引發(fā)皮膚壞死[2]。

前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨 Pilon 骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 術(shù)中經(jīng)前外側(cè)入路顯露，手術(shù)視野良好，將脛前肌牽向外側(cè)，不必顯露神經(jīng)血管，損傷神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)低。② 打開(kāi)脛骨前方骨皮質(zhì)即可充分顯露塌陷關(guān)節(jié)面，跖屈踝關(guān)節(jié)，可顯露整個(gè)脛骨關(guān)節(jié)面，有利于直視下復(fù)位安裝內(nèi)固定，復(fù)位效果好。③ 前外側(cè)鋼板遠(yuǎn)端可以平行打入3～4枚鎖釘，具有“竹筏”效果，避免關(guān)節(jié)面再次塌陷。④ 如合并內(nèi)踝骨折，術(shù)中可經(jīng)前外側(cè)切口復(fù)位內(nèi)踝，復(fù)位后經(jīng)皮打入2枚空心釘。老年脛骨Pilon骨折術(shù)后切口管理及術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，手術(shù)本身會(huì)對(duì)軟組織造成損傷，術(shù)后 24 h是軟組織腫脹高峰期，皮膚易缺血壞死。筆者建議，術(shù)后4 h檢查切口軟組織腫脹情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚張力高、顏色蒼白，應(yīng)立即間斷拆除部分縫線，二期縫合切口。

綜上所述，經(jīng)前外側(cè)入路治療老年脛骨Pilon骨折，術(shù)中復(fù)位鋼板內(nèi)固定牢靠，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,并發(fā)癥少。但小腿遠(yuǎn)端皮下軟組織少，血運(yùn)差，皮膚容易壞死，因此，在整個(gè)治療期間，踝部軟組織保護(hù)至關(guān)重要。