張海龍,管國平,殷 建，葛雨慶,劉新暉

脛骨平臺(tái)后髁骨折是由于在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下，軸向暴力作用于膝關(guān)節(jié)，股骨髁撞擊脛骨平臺(tái)后髁，造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂。如果塌陷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面骨折沒有得到良好的復(fù)位，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、穩(wěn)定性下降等后遺癥[1]。由于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)有較多重要的血管、神經(jīng)，肌肉豐富，脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折采取何種手術(shù)入路及方式目前還未達(dá)成共識(shí)。理想的手術(shù)入路既可以充分暴露骨折端并完成對(duì)骨折的有效固定，同時(shí)可以盡量減少對(duì)軟組織的損傷。2012年8月～2018年2月，我科采用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位固定治療46例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：開放骨折；病理性骨折；合并腓總神經(jīng)或腘動(dòng)脈損傷。本組納入46例，男25例，女21例，年齡25～62歲。致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷14例，其他傷9例。骨折Schatzker分型：Ⅴ型29例，Ⅵ型17例。均為脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折。合并傷：半月板損傷18例，前交叉韌帶損傷4例，同側(cè)腓骨頭骨折36例。術(shù)前均予跟骨牽引或石膏固定，行膝關(guān)節(jié)X線、CT及三維重建檢查，部分患者行MRI檢查。傷后至手術(shù)時(shí)間3～18 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。首先采取前外側(cè)入路顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)后髁，切口起自腓骨小頭以上5 cm處，向前下方經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)后緣弧向遠(yuǎn)端。于腓骨小頭前緣縱行切開髂脛束，向前后牽開，切開膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)半月板冠狀韌帶，向上牽開半月板，向后牽開外側(cè)副韌帶，屈曲、內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，即可清楚暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面。再行后內(nèi)側(cè)切口，切口沿股骨內(nèi)上髁至脛骨內(nèi)后側(cè)嵴的連線8～10 cm，注意保護(hù)隱神經(jīng)、隱靜脈，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向后外側(cè)，半腱肌肌腱牽向內(nèi)側(cè)，切開半膜肌止點(diǎn)行骨膜下剝離，顯露脛骨平臺(tái)的后側(cè)，若伴有脛骨平臺(tái)內(nèi)髁骨折首先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)，復(fù)位后鋼板螺釘固定，再在外側(cè)切口監(jiān)視下通過后內(nèi)側(cè)切口將塌陷的脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面從后側(cè)撬起，克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況滿意后，采用脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定外側(cè)平臺(tái)，鋼板盡可能向上向后側(cè)放置，使近端鎖釘對(duì)外側(cè)平臺(tái)的后髁部分達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)支撐，固定后檢查外側(cè)平臺(tái)后髁部分的穩(wěn)定性，若固定不夠牢固可通過后內(nèi)側(cè)切口放置小T型鋼板壓至外側(cè)脛骨平臺(tái)的后側(cè)面輔助固定。沖洗切口，止血，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后抬高患肢，48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后3 d開始行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，股四頭肌主動(dòng)鍛煉，3～4周時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°。術(shù)后10～12周在助行器輔助下部分負(fù)重行走，12周后攝X線片復(fù)查證實(shí)骨折完全愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)術(shù)后采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分評(píng)定脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位情況。隨訪時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性，行膝關(guān)節(jié)X線和CT檢查并測量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)、后傾角(PA)。術(shù)后1年采用膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分對(duì)患膝進(jìn)行功能評(píng)定。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～25個(gè)月。骨折均一期愈合，時(shí)間12～19周。術(shù)后無切口感染及骨折畸形愈合發(fā)生，攝X線片復(fù)查顯示無螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂，無后外側(cè)關(guān)節(jié)面高度丟失的情況發(fā)生。術(shù)后骨折復(fù)位情況：Rasmussen放射學(xué)評(píng)分為16～18分，其中優(yōu)38例，良8例。脛骨平臺(tái)TPA、PA術(shù)后即刻至術(shù)后12個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分19～29分，其中優(yōu)23例，良19例，可4例，優(yōu)良率為91.3%。末次隨訪時(shí)，患者均無伸膝受限，膝關(guān)節(jié)屈曲85°～135°。

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)脛骨平臺(tái)TPA和PA比較

典型病例見圖1～3。

3 討論

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下軸向暴力作用于脛骨平臺(tái)后側(cè)所造成的，占脛骨平臺(tái)骨折的15.0%～44.2%。脛骨后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的顯露主要通過前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等。行前外側(cè)入路難以清楚顯露脛骨后外側(cè)平臺(tái)，通常需行腓骨頸部分腓骨小頭截骨，這增加了腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)且影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2-4]。行后外側(cè)入路因膝關(guān)節(jié)后外側(cè)血管、神經(jīng)損傷的阻擋會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，腓骨的阻擋使鋼板難以放置，該入路也難以看到關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。部分學(xué)者通過各種脛骨平臺(tái)截骨入路顯露脛骨后外側(cè)平臺(tái)，可獲得良好的視野及操作空間，但無形中加重了骨折的損傷程度，且有半月板及交叉韌帶損傷風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折采用傳統(tǒng)的前外、后外及聯(lián)合入路治療均有不同的局限性。因骨折位于脛骨后外側(cè)平臺(tái)，理論上采取后側(cè)支撐鋼板固定最為牢固，若外側(cè)鎖定鋼板的后側(cè)鎖釘可固定到脛骨后外側(cè)平臺(tái)，也能有效對(duì)抗后外側(cè)髁承受的剪切力[8]。本組采用脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定，患者均在術(shù)后3 d開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，10～12周部分負(fù)重，術(shù)后無骨折再移位、內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生。但對(duì)于粉碎的、較小的后外側(cè)骨折塊，鎖定鋼板后側(cè)的鎖釘難以對(duì)骨折進(jìn)行有效的固定，這時(shí)可通過后內(nèi)側(cè)切口向脛骨后外側(cè)平臺(tái)的后方放置小T型鋼板支撐固定，在前外側(cè)切口監(jiān)視下完成骨折的復(fù)位和固定。

我們認(rèn)為，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路顯露簡單、固定牢固，可有效避開關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管的損傷，更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。涉及脛骨后外側(cè)平臺(tái)的骨折均可通過后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療。如脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面明顯塌陷，術(shù)中通過改良的前外側(cè)入路向近端及后側(cè)延伸，牽開半月板及外側(cè)副韌帶，清楚暴露脛骨后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，即可直視下對(duì)后外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行固定，避免后側(cè)入路可能發(fā)生的血管、神經(jīng)損傷。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路能方便且安全地顯露脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，直視下準(zhǔn)確復(fù)位、牢固固定，利于患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效肯定。