張 俊，邱永敏，厲國定，尹偉忠，沈燕國，王 健

老年股骨遠(yuǎn)端骨折多為低能量摔傷導(dǎo)致的簡單骨折[1]，但鎖定鋼板聯(lián)合微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)的最佳指針是粉碎性骨折[2]，簡單骨折的骨折塊間隙有時很難被糾正,容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不良和對線不良[3]，甚至骨折延遲愈合或不愈合[4]。2016年1月～ 2018年6月,我們采用鎖定鋼板加拉力螺釘與不加螺釘治療26例老年股骨遠(yuǎn)端骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥60歲；② 單側(cè)新鮮閉合骨折；③ 股骨遠(yuǎn)端骨折AO分型為A1、A2、C1型；④ 術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能正常；⑤ 病例資料完整，隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):① 病理性骨折；② 骨折同時伴有神經(jīng)、血管損傷。

1.2 病例資料本組納入26例，男10例，女16例，年齡61～85(69.9±6.2)歲。按照手術(shù)方法的不同分成兩組。① A組:采用鎖定鋼板加拉力螺釘治療，13例，男6例，女7例，年齡62～85(70.5±6.1)歲。左側(cè)7例，右側(cè)6例。致傷原因:摔傷11例，交通事故傷2例。骨折AO分型:A1型7例,A2型4例,C1型2例。合并癥:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，心律失常2例，2型糖尿病3例，原發(fā)性高血壓5例。受傷至手術(shù)時間2～8(4.2±1.7)d。② B組:采用鎖定鋼板不加拉力螺釘治療，13例，男4例，女9例，年齡61～83(69.2±6.4)歲。左側(cè)9例，右側(cè)4例。致傷原因:摔傷9例，交通事故傷4例。骨折AO分型:A1型6例,A2型6例,C1型1例。合并癥:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，心律失常1例，2型糖尿病2例，原發(fā)性高血壓6例。受傷至手術(shù)時間2～7(4.4±1.5) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊膝枕以利于手術(shù)操作，大腿根部上氣囊止血帶。對于A1、A2型骨折，采用標(biāo)準(zhǔn)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，行牽引、手法復(fù)位。對于C1型骨折，采用髕骨前外側(cè)入路，股骨髁間骨折復(fù)位并用1～2枚拉力螺釘固定，轉(zhuǎn)化為股骨髁上骨折處理。① A組:骨折端做小切口撬撥復(fù)位，若骨折端固定后不影響鋼板放置則用1～2枚拉力螺釘固定；若影響鋼板放置則由股骨髁部置入鎖定鋼板，用2～3枚克氏針臨時固定鋼板兩端，經(jīng)C臂機透視確認(rèn)鋼板位置恰當(dāng)后，經(jīng)鎖定鋼板結(jié)合孔用1～2枚拉力螺釘固定。② B組:先嘗試閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位困難則在骨折端做小切口復(fù)位并用克氏針臨時固定。兩組骨折遠(yuǎn)端均置入5～6枚鎖定螺釘固定，骨折近端鎖定螺釘盡可能分散式固定。術(shù)中檢查骨折以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，確認(rèn)下肢力線良好，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝處理。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第1天起指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，第2天配合CPM機鍛煉，然后根據(jù)患者具體情況逐漸加大膝關(guān)節(jié)鍛煉幅度，以患者感覺輕度疼痛為原則。術(shù)后6周內(nèi)允許患者扶拐負(fù)重<15 kg；6周后攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨痂生長情況逐漸增加負(fù)重。當(dāng)X線片顯示骨折端有明顯連續(xù)性骨痂生成，完全負(fù)重?zé)o疼痛感時可去拐活動。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價記錄骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，測量膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。采用VAS評分評估疼痛程度；采用膝關(guān)節(jié)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定功能情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～30(18.0±5.6)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況的比較見表1。手術(shù)時間A組少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)中出血量、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況的比較

2.2 兩組臨床療效的比較見表2。術(shù)后1、3、6、12個月，VAS評分、膝關(guān)節(jié)ROM及Neer評分兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組內(nèi)各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較隨訪期間,B組1例出現(xiàn)股骨旋轉(zhuǎn)不良，但臨床功能良好。兩組均無感染、下肢深靜脈血栓形成、螺釘松動或鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)僵硬。并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

表2 兩組臨床療效的比較(n=13)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)MIPO治療簡單骨折存在的問題鎖定鋼板聯(lián)合MIPO治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有微創(chuàng)、可局部血供損傷小、把持能力良好等優(yōu)點[5],在臨床上廣泛使用[6]。MIPO較切開復(fù)位內(nèi)固定方式減少了手術(shù)創(chuàng)傷，通過功能復(fù)位利于患者早期進行康復(fù)鍛煉，適用于粉碎性骨折的治療。但在臨床中發(fā)現(xiàn)MIPO用于簡單骨折時，術(shù)者往往只追求恢復(fù)股骨的長度、軸線及旋轉(zhuǎn)，未對骨折進行合適復(fù)位，錯將粉碎性骨折的治療原則應(yīng)用于簡單骨折，由于閉合復(fù)位技術(shù)的不恰當(dāng)應(yīng)用，骨折塊間隙很難被糾正[7],導(dǎo)致需要較長時間產(chǎn)生骨痂和骨折愈合[1]。曾有文獻[2,8]報道應(yīng)用MIPO間接復(fù)位技術(shù)后產(chǎn)生對線不良和骨折畸形愈合現(xiàn)象。Vallier et al[9]應(yīng)用鎖定鋼板聯(lián)合MIPO治療股骨遠(yuǎn)端骨折，13例發(fā)生并發(fā)癥的患者中有10例為簡單骨折。

3.2 鎖定鋼板加拉力螺釘治療簡單骨折的優(yōu)勢對于簡單骨折，通過精準(zhǔn)復(fù)位可能會避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Chung et al[1]在治療老年股骨遠(yuǎn)端簡單骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板加骨折端螺釘組的愈合時間為25(15～41)周，傳統(tǒng)MIPO組為30(18～54)周，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年的骨折愈合率螺釘組明顯高于MIPO組(P<0.05)；另外，MIPO組出現(xiàn)5例對線不良。該研究說明骨折端使用復(fù)位螺釘不僅沒有破壞骨折區(qū)域血供，反而因為骨折間隙的減小促進了骨折的愈合，減少了相關(guān)不良并發(fā)癥的發(fā)生。Horn et al[10]在脛骨遠(yuǎn)端簡單骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板加拉力螺釘組的完全負(fù)重時間為11.38(5.86～15.29)周，單獨鎖定鋼板組為14.9(8.29～21.86)周，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明鎖定鋼板聯(lián)合拉力螺釘可以使骨折愈合更快，患者獲得更早的完全負(fù)重時間。我們的研究結(jié)果與之類似，A組骨折愈合時間16.31(12～20)周，B組為17.69(12～24)周，雖兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但我們認(rèn)為螺釘?shù)木珳?zhǔn)復(fù)位更利于患者早期負(fù)重和骨折早愈合。Yang et al[11]在脛骨遠(yuǎn)端骨折的研究中取得了類似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)4例未用骨折端螺釘?shù)暮唵喂钦鄢霈F(xiàn)骨不連，而螺釘組無一例出現(xiàn)延遲愈合或骨不連。M?rdian et al[12]通過生物力學(xué)研究證實，在簡單骨折模型中，鎖定鋼板加拉力螺釘可以增加軸向和扭轉(zhuǎn)強度，從而增加內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，最終促進骨折愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，A組骨折端骨痂生長明顯(見圖1、2)，同時間點B組骨折端骨痂稀疏(見圖3、4)，表明內(nèi)固定物的穩(wěn)定性A組大于B組。我們認(rèn)為骨折端穩(wěn)定性增加后可以促進骨痂的生長，最終促進骨折早期愈合。

3.3 鎖定鋼板加拉力螺釘治療簡單骨折的方法治療簡單骨折一般可在骨折端做微創(chuàng)切口，并采用如手動牽引、外固定技術(shù)、操縱桿技術(shù)和復(fù)位鉗技術(shù)等進行復(fù)位。我們的復(fù)位方法是使用定點復(fù)位鉗經(jīng)皮或小切口復(fù)位，然后插入拉力螺釘固定。Wenger et al[13]報道，經(jīng)皮MIPO復(fù)位后骨折愈合時間為17(13～22)周，完全負(fù)重時間為10(9～13)周，小切口復(fù)位后分別為19(13～27)周和11周(8～12)周，兩種復(fù)位方式在愈合時間和完全負(fù)重時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我們認(rèn)為，如果經(jīng)皮MIPO復(fù)位困難，小切口復(fù)位同樣是一種不錯的選擇。

3.4 骨折端拉力螺釘治療簡單骨折的經(jīng)驗本研究比較了鎖定鋼板加或不加拉力螺釘治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組較B組的手術(shù)時間短且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后各時間點VAS評分、膝關(guān)節(jié)ROM及Neer評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但B組1例出現(xiàn)股骨旋轉(zhuǎn)不良。結(jié)果表明，骨折端應(yīng)用拉力螺釘不但可以縮短手術(shù)時間，而且可減小骨折間隙，更利于骨折愈合，與其他文獻研究結(jié)果[1,10]一致。如果老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，則發(fā)生簡單骨折的概率較小，有可能發(fā)生粉碎性骨折；如果老年患者骨質(zhì)情況尚可，低能量摔傷可能會導(dǎo)致簡單骨折。基于此，我們認(rèn)為，臨床上大部分老年股骨遠(yuǎn)端簡單骨折可以粗略判斷為骨質(zhì)情況尚可，可以采用絕對穩(wěn)定的固定方式，即骨折端應(yīng)用拉力螺釘來達(dá)到骨折愈合；如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)條件較差，不適合采用絕對穩(wěn)定的固定方式固定，則應(yīng)調(diào)整治療策略，采用骨折端不用拉力螺釘?shù)南鄬Ψ€(wěn)定的固定方式。

綜上所述，鎖定鋼板加拉力螺釘治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折可以縮短手術(shù)時間，減小骨折間隙，利于骨折早期愈合。由于本研究隨訪時間較短，樣本量較少，尚需長時間大樣本的觀察研究。