馮殿發(fā)，崔采云

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者易發(fā)生創(chuàng)傷性內(nèi)環(huán)境紊亂、負氮平衡、肺部感染、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥，病死率較高。2016年1月～2017年12月,我們采用閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定和人工股骨頭置換(AFHA)治療92例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組92例，男54例，女38例，年齡75～93歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型38例，Ⅳ型32例，Ⅴ型12例。均為閉合骨折。受傷原因：跌倒摔傷72例，交通傷16例，其他傷4例。合并傷：其他部位骨折12例，顱腦外傷5例。按治療方法不同將患者分為PFNA組和AFHA組。① PFNA組：50例，男30例，女20例，年齡75～91(82.24± 5.39)歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型20例，Ⅳ型18例，Ⅴ型6例；傷后至手術(shù)時間3～10(5.92±2.03)d。② AFHA組：42例，男24例，女18例，年齡75～93(82.90±4.87)歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型18例，Ⅳ型14例，Ⅴ型6例；傷后至手術(shù)時間3～9(5.74±1.73)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，圍手術(shù)期行抗凝治療，患肢予皮膚牽引。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。① PFNA組：患者仰臥位。在牽引床協(xié)助下對患肢進行閉合復位，對復位困難者可輔助小切口復位。在股骨大轉(zhuǎn)子上方5 cm處做縱行切口，分離肌肉組織，觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點并插入導針。C臂機透視見導針通過骨折線，在導針引導下擴髓，置入主釘。在定位套筒的幫助下向股骨頸打入導針，C臂機透視導針位于股骨頸中下1/3處，在導針引導下置入螺旋刀片并鎖定。安裝定位器，在股骨遠端打入鎖定螺釘，C臂機透視螺釘在位。沖洗止血，逐層縫合切口。② AFHA組：患者側(cè)臥位，患肢位于上方。取后外側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)囊，沿髖臼邊緣T形切開，注意以粗絲線吊起關(guān)節(jié)囊邊緣，便于關(guān)閉切口時修復關(guān)節(jié)囊。用取頭器取出股骨頭，擺鋸修整股骨頸殘端，保留至小轉(zhuǎn)子上方1 cm處。盒式骨刀開口，髓腔銼逐次擴髓，注意清洗髓腔，預防脂肪栓塞。插入假體柄，注意前傾角。安裝人工股骨頭，復位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)松緊度及活動度。沖洗止血，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理規(guī)范使用抗菌藥物，12 h后在鎮(zhèn)痛泵幫助下開始行髖關(guān)節(jié)活動度和肌力練習。有自主排尿意識后拔除導尿管。PFNA組X線片復查顯示骨折線模糊、有骨痂形成時開始拄拐下地部分負重行走；AFHA組術(shù)后疼痛緩解后，在助行器幫助下或家人攙扶下盡早下地部分負重行走。

1.5 觀察指標與療效評價記錄術(shù)后疼痛VAS評分、留置導尿管時間、部分負重時間。觀察術(shù)后3周內(nèi)肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月和末次隨訪時采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間8～12個月。

2.1 兩組VAS評分比較術(shù)后第3天VAS評分PFNA組為1～4 (2.12±0.77)分，AFHA組為1～4 (2.09±0.82)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組留置導尿管時間比較留置導尿管時間PFNA組為1～3(1.76±0.59) d，AFHA組為1～3(1.62±0.66) d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組部分負重時間比較部分負重時間PFNA組為28～56(42.56±7.98) d，AFHA組為3～14(7.67±3.00)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較術(shù)后3周內(nèi)， PFNA組發(fā)生肺部感染5例，尿路感染5例，DVT 4例，新發(fā)壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率32.00%； AFHA組發(fā)生肺部感染3例，尿路感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較術(shù)后3個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分AFHA組為65～75(67.14±4.00)分，PFNA組為35～60(47.20±7.96)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，髖關(guān)節(jié)Harris評分PFNA組為65～80(71.40±3.65)分，AFHA組為65～80(72.38±4.31)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療重點老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者基礎(chǔ)疾病多、耐受能力差，治療此類患者需要迅速穩(wěn)定生理狀態(tài)、終止病理生理反應(yīng)，要求術(shù)式簡單、切口小、臥床時間短，從而促進早期康復、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率。對關(guān)節(jié)功能恢復要求不宜過高，應(yīng)以生活自理或便于護理為目標。

3.2 閉合復位PFNA治療閉合復位是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典治療方法，配合內(nèi)固定治療能夠取得滿意的臨床效果。PFNA屬于微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點[1]。對于復位困難的患者，可輔助小切口開放復位；對于外側(cè)壁缺損的患者，以鋼板或張力帶重建外側(cè)壁，避免后期內(nèi)固定失敗。但此類操作在外側(cè)壁投影處增加了切口，延長了手術(shù)時間，增加了出血量，一定程度上抵消了閉合復位PFNA內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢，且限制了早期負重，導致患髖功能恢復時間延長。本研究中，采用閉合復位PFNA內(nèi)固定治療的患者負重時間較長，早期髖關(guān)節(jié)功能恢復相對較差。由于長期臥床增加了護理難度和并發(fā)癥的發(fā)生風險，使并發(fā)癥發(fā)生率增高，且多為肺炎、DVT、壓瘡等與長期臥床有關(guān)的并發(fā)癥。

3.3 AFHA治療以AFHA為代表的關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的另一種方法。優(yōu)點是允許早期負重和功能鍛煉，縮短了臥床時間、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于早期運動功能的提高。本研究中，AFHA組部分負重時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、早期髖關(guān)節(jié)功能恢復較好，提高了生存質(zhì)量。由于老年患者翻修機會小，對于 Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型的非穩(wěn)定性骨折，筆者選用加長柄或骨水泥型假體，能夠有效增加假體固定牢固性，減少假體松動、下沉，獲得良好療效。對于外側(cè)壁破損嚴重的患者，先以張力帶技術(shù)重建外側(cè)壁，不僅有利于假體插入，同時能有效提高假體穩(wěn)定性。隨著假體設(shè)計的革新、手術(shù)技巧的成熟與手術(shù)入路的發(fā)展，AFHA的手術(shù)時間逐漸縮短、出血量逐漸減少，擴展了該術(shù)式的使用范圍。

綜上所述，閉合復位PFNA內(nèi)固定和AFHA在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時均能取得滿意的臨床效果，但后者早期下床負重時間更早，并發(fā)癥更少，術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復更好。