沈世軍，張榮潔，李 林，蘇碧峰，唐統(tǒng)貴，李定國(guó)，譚清鵬，唐 義

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上非常常見(jiàn)，年輕患者主要見(jiàn)于高能量損傷，如車禍、高處墜落等；老年人因骨質(zhì)疏松主要因?yàn)樗?。股骨轉(zhuǎn)子間骨折因轉(zhuǎn)子區(qū)域血供豐富，早期及時(shí)治療可愈合[1]。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)內(nèi)固定方式有髓內(nèi)固定、髓外固定，髓內(nèi)固定為首選固定方式，如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)系統(tǒng)。近年來(lái)，新型股骨轉(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘在臨床上逐漸應(yīng)用。2018年1月～2019年4月，我科采用閉合復(fù)位新型股骨轉(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘治療125例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；② 無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):① 年齡<18歲；② 使用牽引床無(wú)法復(fù)位；③ 骨折累及股骨狹部及以下。本組共納入125例，男54例，女71例，年齡29～96(71.1±9.5)歲；受傷原因:車禍傷30例，高處墜落傷24例，摔傷71例；骨折Evans分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型26例，Ⅲ型21例，Ⅳ型35例，Ⅴ型29例。傷后至入院時(shí)間3 h～18 d。

1.2 內(nèi)固定器械本組所使用的新型股骨轉(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘由山東威高骨科材料股份有限公司提供，是對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)一步改進(jìn)。主釘外偏角5°，允許從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入，長(zhǎng)度分為170、200、240 mm，主釘內(nèi)預(yù)裝有螺帽。螺旋刀片為一體式設(shè)計(jì)，無(wú)需提前解鎖，遠(yuǎn)端鎖釘可靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。

1.3 術(shù)前處理患者入院后完善檢查，如有內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、肺炎等)，請(qǐng)內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診治療。術(shù)前常規(guī)行雙下肢靜脈彩超檢查，如有下肢較大靜脈血栓形成，請(qǐng)血管外科放置下腔靜脈濾器防止肺栓塞。術(shù)前常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉3 000 IU抗凝。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，入院后48～72 h安排手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法腰麻或氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P于骨科專用牽引床上，健側(cè)肢體屈髖屈膝外展固定，患肢內(nèi)收15°、內(nèi)旋牽引復(fù)位。C臂機(jī)透視正、側(cè)位顯示復(fù)位滿意。取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上延伸3～5 cm做縱行切口，進(jìn)針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前中1/3交界處，鉆入導(dǎo)針后，C臂機(jī)正、側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針做股骨近端開(kāi)口擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔大小，置入大小適當(dāng)?shù)男滦凸晒寝D(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘主釘。安裝定位瞄準(zhǔn)器，通過(guò)近端鎖孔套筒向股骨頭頸方向鉆入1枚導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中，針尖距關(guān)節(jié)面約1 cm。測(cè)量長(zhǎng)度后，選擇長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，將上釘扳手與螺旋刀片固定。沿導(dǎo)針行股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，敲入螺旋刀片至合適位置，用六角扳手順手柄凹槽進(jìn)入主釘內(nèi)，擰緊預(yù)裝在髓內(nèi)釘主釘內(nèi)的螺帽使之卡入螺旋刀片旁，防止螺旋刀片退出或旋轉(zhuǎn)，如需滑動(dòng)固定，可逆時(shí)針回旋1/4圈。當(dāng)螺旋刀片鎖定后，可通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)螺母實(shí)現(xiàn)骨折端的加壓。定位遠(yuǎn)端鎖孔套筒后鉆孔，擰入長(zhǎng)度合適的遠(yuǎn)端螺釘，安裝主釘尾端螺帽。再次C臂機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折對(duì)位滿意，內(nèi)固定位置滿意。生理鹽水清洗切口，不放置引流，逐層縫合筋膜、皮下及皮膚層。

1.5 術(shù)后處理患者平臥，患肢用抬高墊抬高，切口冰敷。心電監(jiān)護(hù)，吸氧，24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天開(kāi)始繼續(xù)使用低分子肝素鈉抗凝1周，并進(jìn)行股四頭肌鍛煉，鼓勵(lì)患者坐起，練習(xí)屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3天開(kāi)始在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行床旁站立，并逐漸使用助行器行走，患肢不負(fù)重，1個(gè)月后部分負(fù)重行走，3個(gè)月后逐漸負(fù)重行走。術(shù)后3個(gè)月后每月門診復(fù)診。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～70(45±8) min，術(shù)中出血量50～200(145±15) ml。1例術(shù)后1個(gè)月再次跌倒，導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端股骨骨折，患者放棄治療失訪；1例術(shù)后2個(gè)月死于心肌梗死；其余123例獲得隨訪，時(shí)間6～12 個(gè)月。術(shù)后正、側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意。123例骨折均愈合，時(shí)間為9～12周。未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、肺栓塞、內(nèi)固定失效、股骨頭切割等并發(fā)癥，無(wú)髖內(nèi)外翻畸形、患肢短縮。1例因骨折斷端加壓后螺旋刀片尾部較股骨骨面突出，對(duì)周圍軟組織造成激惹，引起疼痛不適，口服非甾體抗炎藥治療2周后緩解。術(shù)后3個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)85例，良33例，可4例，差1例，優(yōu)良率95.9%。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

老年人通常合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等，股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，可引起肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致高致殘率及致死率，手術(shù)治療已成為主要趨勢(shì)[2]。目前主流觀點(diǎn)主張積極處理內(nèi)科疾病，盡快手術(shù)治療，盡早下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式有髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定(如動(dòng)力髖螺釘)屬于偏心的釘板固定系統(tǒng)，抗旋轉(zhuǎn)能力不足，不適用于嚴(yán)重粉碎性骨折、逆轉(zhuǎn)子間骨折的病例，動(dòng)力髖螺釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折也具有較大風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前臨床上應(yīng)用較多的髓內(nèi)固定是股骨近端防旋髓內(nèi)釘，其屬于中心固定系統(tǒng)，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)性和角度穩(wěn)定性，螺旋刀片通過(guò)壓縮松質(zhì)骨來(lái)增加固定強(qiáng)度，同時(shí)還不造成骨量丟失。股骨近端防旋髓內(nèi)釘具有強(qiáng)大的支撐力及抗旋轉(zhuǎn)能力，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松者、術(shù)中無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者以及股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者[3]。但股骨近端防旋髓內(nèi)釘也易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如股骨頭切割、螺旋刀片退出等，原因可能為螺旋刀片始終有一片刀刃朝上，而股骨頸骨折塊由于不斷進(jìn)行的循環(huán)負(fù)重導(dǎo)致股骨頭切割。岳曉東[4]報(bào)道，在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的165例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中出現(xiàn)4例螺旋刀片部分退出。吳興凈 等[5]報(bào)道，在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的47例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘現(xiàn)象，原因可能與骨質(zhì)疏松、術(shù)后過(guò)早負(fù)重、術(shù)者操作不熟練等有關(guān)。

新型股骨轉(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘是在股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)所制，有如下優(yōu)點(diǎn):① 新型股骨轉(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘主釘外偏角5°，可從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入；② 螺旋刀片上方刀刃削平，減少了因反復(fù)負(fù)重而導(dǎo)致刀刃切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)；③ 預(yù)裝在主釘內(nèi)的螺帽能有效防止螺旋刀片退出或旋轉(zhuǎn)；④ 對(duì)骨折端的加壓較股骨近端防旋髓內(nèi)釘更有效，還可改成滑動(dòng)加壓固定；⑤ 螺旋刀片尾端與股骨外側(cè)皮質(zhì)平齊，減少了對(duì)周圍軟組織的激惹。注意事項(xiàng):如果術(shù)中骨折端有分離，使用轉(zhuǎn)動(dòng)螺母予以骨折端過(guò)度加壓，會(huì)造成螺旋刀片尾端較股骨外側(cè)骨面突出，從而引起髖部不適。本組患者術(shù)后均早期下床活動(dòng)，術(shù)后第3天開(kāi)始在康復(fù)師的指導(dǎo)下扶助行器進(jìn)行不負(fù)重行走；患者骨折均愈合，術(shù)后3個(gè)月逐漸負(fù)重行走。

新型股骨轉(zhuǎn)子防旋髓內(nèi)釘作為新一代股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)，適用于大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種安全有效、微創(chuàng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。目前在臨床上應(yīng)用仍較少，近期效果滿意，遠(yuǎn)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)仍需大量的臨床研究和觀察。