江共濤，徐南云，魏星星，程 毅，陳德旺，鄧雄偉，鄧平征，胡和軍

拇外翻是足部常見疾病，通常雙側(cè)發(fā)病，多見于女性，表現(xiàn)為拇趾外翻、第1跖骨內(nèi)收，穿鞋時第1跖趾關節(jié)內(nèi)側(cè)常會受到擠壓和摩擦而出現(xiàn)紅腫、疼痛，長期會形成第1跖趾關節(jié)拇囊炎，嚴重者甚至不能行走。手術是矯正拇外翻的主要方法。2017年3月～2018年10月，我科采用Scarf聯(lián)合Akin截骨治療32例拇外翻患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組32例(54足)，男6例(7足)，女26例(47足)，年齡23～67歲。左側(cè)7例，右側(cè)3例，雙側(cè)22例?；颊咛弁磿r間為12～26個月。合并癥:第2趾錘狀趾畸形9例，轉(zhuǎn)移性跖痛8例。

1.2 手術方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，大腿上止血帶。取患足內(nèi)側(cè)第1跖趾關節(jié)做長約6 cm的弧形切口，逐層切開，顯露關節(jié)囊，切除增生關節(jié)囊。于第1、2跖骨間做長約2 mm縱向切口，經(jīng)皮松解籽骨懸韌帶并于止點處切斷拇收肌聯(lián)合腱后，行手法復位第1跖趾關節(jié)，用擺鋸將內(nèi)側(cè)增生骨贅清理，充分暴露第1跖骨干，注意保護皮神經(jīng)。用擺鋸行Z形截骨，截骨后向外旋轉(zhuǎn)跖骨頭以矯正畸形，2枚全螺紋空心釘固定截骨塊，截去突出的骨質(zhì)，并將其修理后插入截骨缺損處。再次手法復位，評估畸形矯正情況，于內(nèi)側(cè)切口向遠端延伸1～2 cm，逐層切開，顯露第1趾骨近節(jié)趾骨，根據(jù)趾外翻情況，選擇截骨部位和截骨底邊的寬度，行閉合楔形截骨，保留對側(cè)皮質(zhì)，糾正拇外翻后對合截骨面，1枚全螺紋空心釘加壓固定。合并轉(zhuǎn)移性跖痛患者加做Weil截骨，以抬高趾骨頭減輕負重；合并第2趾錘狀趾畸形患者加做Keller手術。C臂機透視患足正、側(cè)位，檢查拇外翻矯正術情況，結(jié)果滿意后沖洗切口，行內(nèi)側(cè)關節(jié)囊緊縮，縫合切口，Mann包扎法包扎固定。

1.3 術后處理術后第1天在床上行踝關節(jié)主、被動活動；術后第5天可穿前足減壓鞋下地活動，行跖趾關節(jié)被動活動；術后6～8周可穿普通鞋；術后3個月截骨愈合良好后可恢復正常活動。

1.4 療效評價比較術前及末次隨訪時患足負重正位X線片中的拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間角(IMA)、第1跖骨遠端關節(jié)面角(DMAA)變化；采用AOFAS前足評分系統(tǒng)評估臨床療效。

2 結(jié)果

術后切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間12～16個月。全部患者拇外翻矯正效果明顯，術后截骨處無延遲愈合或不愈合，患足內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛感消失，未見轉(zhuǎn)移性跖痛和畸形復發(fā)。末次隨訪時，HVA、IMA、DMAA均較術前顯著減小，AOFAS前足評分較術前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 Scarf截骨的特點20世紀80年代，Scarf截骨被當作矯正拇外翻的權(quán)威性手術[1-2]。Scarf截骨是對第1跖骨干截骨，Z形截骨方式的矯正力度大，可通過旋轉(zhuǎn)截骨面來矯正拇外翻，并且旋轉(zhuǎn)跖骨操作簡單，截骨面穩(wěn)定。Scarf截骨還可用于伴有拇外翻跖趾關節(jié)早期關節(jié)炎患者，有助于減少關節(jié)內(nèi)的壓力，減輕疼痛并阻止關節(jié)炎的進展[3]。Rajeev et al[4]使用Scarf截骨治療伴有輕度關節(jié)炎的拇外翻患者，療效顯著。

3.2 Akin截骨的特點Akin截骨于1925年被首次報道，其最早用于矯正近節(jié)趾骨外翻畸形，即近節(jié)趾骨的楔形截骨，可縮短趾骨長度，降低拇長伸肌腱的張力，從而減弱第1跖趾關節(jié)周圍軟組織的壓力，但由于Akin截骨矯正力度小，并且不能糾正HVA，故較少單獨使用[5]。Martinez et al[6]報道了聯(lián)合應用Akin截骨的適應證，認為當完成拇外翻的軟組織手術，并矯正了HVA和IMA后，通過術中模擬負重發(fā)現(xiàn)，如果拇趾外翻矯正不完全或拇趾長度過長，都可加做Akin截骨，如果手術不能很好地矯正趾間畸形，可強行通過內(nèi)側(cè)軟組織的加強縫合來處理，但術后容易出現(xiàn)疼痛復發(fā)。針對第1拇趾長于第2趾的患者，行Akin截骨時，楔形骨塊長度在2 mm以內(nèi)為宜，因為第1跖列太短會增加拇外翻復發(fā)的可能[7]。

表1 術前與末次隨訪時HVA、IMA、DMAA及AOFAS前足評分比較

3.3 Scarf聯(lián)合Akin截骨術的優(yōu)勢雖然Scarf截骨術矯形力度大，但無法矯正第1趾間關節(jié)的畸形。Akin截骨術雖可矯正趾間畸形，但其對第1跖趾關節(jié)畸形矯正力度有限[8]。Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨不僅可更好地矯正拇外翻，還可預防拇外翻復發(fā)，治療效果滿意[9-10]。本研究中，我們采用Scarf聯(lián)合Akin截骨術治療32例拇外翻患者，末次隨訪時HVA、IMA、DMAA和AOFAS前足評分均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明Scarf聯(lián)合Akin截骨術治療拇外翻具有矯形力度大、復發(fā)概率低的優(yōu)點。當患者有轉(zhuǎn)移性跖痛時，可加做Weil截骨，抬高跖骨頭，減輕負重，從而緩解疼痛；當合并第2趾錘狀趾畸形時，可加做Keller手術以緩解疼痛。

綜上所述，Scarf聯(lián)合Akin截骨是治療拇外翻的一種有效方法，并且能充分改善趾畸形，緩解疼痛，降低拇外翻復發(fā)概率。