王 瑤，李勁松，陳友虎，尹文思

傳統(tǒng)后正中入路摘除椎間盤是臨床上治療腰椎間盤突出癥常用的手術(shù)方式，具有視野顯露充分、解剖關(guān)系清楚、操作方便、療效滿意、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但開(kāi)放手術(shù)對(duì)老年患者的身體仍然是不小的負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展普及，越來(lái)越多的學(xué)者青睞椎間孔鏡技術(shù)及顯微鏡微通道技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[1-2]。2015年3月～2019年2月，湖南航天醫(yī)院脊柱外科采用傳統(tǒng)后正中入路或顯微鏡微通道入路治療68例腰椎間盤突出癥患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 單節(jié)段腰椎間盤突出癥;② 術(shù)前MRI、CT、X線影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 腰椎不穩(wěn)需要固定;② 腰椎管狹窄。共納入68例，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為A、B兩組。① A組：34例，采用傳統(tǒng)后正中入路，男22例，女12例，年齡26～62歲；L3～45例，L4～520例，L5～S19例；腰腿痛19例，單純腿痛4例，單側(cè)下肢麻木9例，單側(cè)下肢無(wú)力2例。② B組：34例，采用顯微鏡微通道入路，男21例，女13例，年齡30～65歲；L3～44例，L4～519例，L5～S111例；腰腿痛15例，單純腿痛7例，單側(cè)下肢麻木11例，單側(cè)下肢無(wú)力1例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，C臂機(jī)確定責(zé)任間隙。① A組：患者俯臥位，背部正中做長(zhǎng)4～5 cm切口，電刀分離一側(cè)棘突，推開(kāi)椎旁肌肉；用椎板剝離器剝開(kāi)椎板上肌肉及軟組織，紗布填塞止血；半椎板拉鉤固定在關(guān)節(jié)突上顯露椎板，用槍狀咬骨鉗咬除部分椎板下緣，切除黃韌帶；顯露同側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根，摘除髓核，徹底止血；留置引流管，取出拉鉤，復(fù)位椎旁肌肉后逐層縫合。② B組：于棘突間隙旁開(kāi)1.5～2.0 cm切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約2 cm，從肌肉間隙通過(guò)套筒逐級(jí)鈍性分離，保護(hù)多裂肌，置入? 16 mm的手術(shù)通道并用鉸鏈固定；取出所有套筒后再次C臂機(jī)定位，在顯微鏡下分離椎板表面及椎間隙黃韌帶表面的軟組織及脂肪，用高速磨鉆磨除上位椎板下緣及近棘突的椎板，避免損傷外側(cè)椎間小關(guān)節(jié)；槍狀咬骨鉗咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根向中線輕輕牽開(kāi)，顯露突出的椎間盤，切除突出的髓核以及部分椎間隙中髓核；用雙極電凝充分止血，退出手術(shù)通道套筒，依次縫合肌膜、筋膜和皮膚。

1.3 術(shù)后處理兩組患者均應(yīng)用激素及脫水藥減輕水腫，術(shù)后1 d進(jìn)行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，避免神經(jīng)粘連。A組術(shù)后使用抗生素≤24 h，術(shù)后2 d左右拔除引流管，術(shù)后7 d床上進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，術(shù)后10 d左右拆線，術(shù)后3周左右佩帶腰圍下床活動(dòng)。B組術(shù)后不使用抗生素，術(shù)后2～3 d佩帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后4～5 d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間；② 術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月疼痛VAS評(píng)分；③ 術(shù)后癥狀改善情況及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間6～27(11.7±6.2)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間B組少(短)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。兩組術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、6個(gè)月，兩組均較術(shù)后1 d降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后癥狀改善情況與并發(fā)癥① 癥狀改善：A組23例腰腿痛或腿痛癥狀消失；9例下肢麻木均緩解，其中5例至術(shù)后6個(gè)月癥狀完全消失；2例下肢無(wú)力均有所緩解。B組22例腰腿痛或腿痛癥狀消失；11例下肢麻木均緩解，其中6例術(shù)后6個(gè)月癥狀完全消失；1例下肢無(wú)力有所緩解。兩組患者術(shù)后動(dòng)力位X線復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，術(shù)后MRI復(fù)查均提示突出的椎間盤組織已摘除。② 并發(fā)癥：兩組均無(wú)椎間盤突出復(fù)發(fā)、切口感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較[n=34, 分,

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

傳統(tǒng)后正中入路需要自棘突沿椎板向一側(cè)剝離椎旁肌群，顯露脊柱后柱結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系清楚，視野暴露充分，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)操作方便，臨床上也能取得滿意的效果；缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)腰背部肌肉僵硬、頑固性腰背部疼痛、腰背肌無(wú)力等并發(fā)癥，其原因是剝離椎旁肌群，而引發(fā)肌肉變性壞死及退行性變[3]。此外，傳統(tǒng)腰椎開(kāi)放手術(shù)對(duì)椎間小關(guān)節(jié)破壞也會(huì)造成脊柱的穩(wěn)定性丟失，導(dǎo)致頑固性腰背部疼痛的發(fā)生。顯微鏡微通道入路通過(guò)套筒逐級(jí)擴(kuò)張減少多裂肌損傷，多裂肌對(duì)維持脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性有重要作用[4]；同時(shí)在顯微鏡的幫助下，視野清楚，無(wú)需損傷椎間小關(guān)節(jié)即可達(dá)到徹底摘除椎間盤組織的目的，從而達(dá)到保持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的效果[5]。在顯微鏡放大視野下，清楚顯露血管及神經(jīng)根，可放心使用雙極電凝止血，減少術(shù)中出血量，手術(shù)切口縮小至2 cm，更利于切口愈合，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間B組明顯少(短)于A組，表明顯微鏡微通道技術(shù)可減少術(shù)中出血量，且術(shù)后康復(fù)快；手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明顯微鏡微通道入路手術(shù)效率和傳統(tǒng)手術(shù)相同。術(shù)后1 d VAS評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示顯微鏡微通道入路術(shù)后早期疼痛減輕程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路，說(shuō)明顯微鏡微通道技術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛更輕微，與文獻(xiàn)研究結(jié)果[2]一致；術(shù)后1、6個(gè)月VAS評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組均能取得滿意的手術(shù)效果。

顯微鏡微通道入路治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn)：① 顯微鏡微通道入路費(fèi)用低廉，無(wú)需使用昂貴耗材，較傳統(tǒng)后正中入路費(fèi)用低，比椎間孔鏡費(fèi)用更低。② 顯微鏡下三維立體成像比內(nèi)鏡系統(tǒng)的二維影像更簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，難度較小。③ 無(wú)懼術(shù)中硬脊膜破裂損傷，可使用顯微器械進(jìn)行硬脊膜修補(bǔ)，對(duì)二次手術(shù)有粘連患者可使用顯微鏡微通道入路。④ 手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，可適用于腰椎管狹窄[6]、胸椎黃韌帶骨化癥[7-8]、椎管內(nèi)腫瘤[9-10]、通道下椎間融合[11]等。

綜上所述，傳統(tǒng)后正中入路和顯微鏡微通道入路治療單純腰椎間盤突出手術(shù)效果均滿意。但顯微鏡微通道入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)。