劉 斌，甘 維，王華富，金 掌

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療腰痛和脊柱失穩(wěn)的重要手段和方法，其廣泛應(yīng)用在腰椎畸形、退行性病變、骨折及腫瘤等疾病的治療中[1]，腰椎后路融合術(shù)后感染不僅會導(dǎo)致住院時間和再次手術(shù)風(fēng)險的增加，而且會引起神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致膿毒血癥甚至死亡等一系列并發(fā)癥[2]。降低腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率有重要的臨床意義。本研究分析2011年1月～2018年6月在我院行腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)的184例患者資料，對影響術(shù)后感染的因素進行單因素和多因素logistic回歸分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有術(shù)前1個月內(nèi)的MRI影像學(xué)資料，病例資料無關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失；② 因腰椎間盤突出伴椎管狹窄行開放腰椎后路減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間融合器植骨融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前脊柱存在感染性病變(如脊柱結(jié)核、化膿性脊椎炎等)或脊柱腫瘤、強直性脊柱炎；② 術(shù)前其他部位存在感染；③ 術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護；④ 術(shù)后30 d后出現(xiàn)感染癥狀的亞急性和慢性感染。

1.2 術(shù)后感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有下述情況之一即可確定診斷為腰椎術(shù)后切口感染[3]：① 病例資料記載淺表切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；② 臨床醫(yī)生診斷為淺表切口感染，并分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③ 病例資料顯示從深部切口引流或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)術(shù)后引流液除外；④ 自然裂開或由外科醫(yī)生打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38 ℃，局部有疼痛或壓痛；⑤ 再次手術(shù)探查，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染的證據(jù)。

1.3 病例資料調(diào)取2011年1月～2018年6月我院1 405例行開放腰椎后路減壓、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間融合器植骨融合術(shù)的患者資料，將46例術(shù)后切口感染者作為感染組，并從切口未感染者中采用隨機數(shù)字表法選取138例作為非感染組。收集患者以下資料：性別，年齡，高血壓病史，糖尿病病史，術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)，術(shù)前紅細(xì)胞計數(shù)，術(shù)前總蛋白，術(shù)前血紅蛋白，術(shù)前白蛋白，手術(shù)融合節(jié)段數(shù)，手術(shù)時間，手術(shù)方式，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血情況，預(yù)防性使用抗生素時間，放置引流管時間，術(shù)后引流量，術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)，術(shù)后紅細(xì)胞計數(shù)，術(shù)后總蛋白，術(shù)后血紅蛋白，術(shù)后白蛋白。

2 結(jié)果

2.1 感染患者病原菌分布感染者術(shù)后5～30 d出現(xiàn)感染癥狀，分泌物或清創(chuàng)術(shù)中膿液培養(yǎng)均為陽性。30 例(65.22%)為革蘭陽性菌感染，其中金黃色葡萄球菌16 例，表皮葡萄球菌8 例，凝固酶陰性葡萄球菌4 例，糞腸球菌2 例；12 例(26.09%)為革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌8 例，銅綠假單胞菌3 例，鮑曼不動桿菌1 例；4例(8.69%)為混合菌。

2.2 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的單因素分析見表1。合并糖尿病、術(shù)前總蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、放置引流管時間、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后白蛋白、術(shù)后總蛋白、術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后紅細(xì)胞計數(shù)兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡、性別、合并高血壓、術(shù)前紅細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)中輸血情況、預(yù)防性使用抗生素兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的多因素logistic回歸分析將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的導(dǎo)致腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的危險因素作為自變量，賦值見表2。采用多因素logistic回歸模型進一步分析顯示：合并糖尿病、融合節(jié)段數(shù)多、術(shù)中出血量多、放置引流管時間長、術(shù)后血紅蛋白及術(shù)后白蛋白降低是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的獨立危險因素，見表3。

3 討論

腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)不僅能充分解除神經(jīng)根壓迫，而且可緩解癥狀并重建脊柱的穩(wěn)定性，因此為腰椎椎節(jié)不穩(wěn)、腰椎椎間盤源性疾病及腰椎翻修手術(shù)等疾病的常見手術(shù)方式[4]。但術(shù)后感染是一個常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可引起慢性疼痛、內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成或永久性神經(jīng)功能障礙，甚至造成膿毒血癥、多器官功能衰竭、死亡等嚴(yán)重后果[5]。本研究中，1 405 例腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)患者中術(shù)后感染46 例，感染率為3.17%，與文獻報道[6]一致。分析感染患者的病原菌，革蘭陽性菌感染占65.2%，其中金黃色葡萄球菌16 例，占34.78%，與文獻報道[7]相一致，因此在未獲得藥敏實驗結(jié)果前，可經(jīng)驗性選擇針對金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素進行治療。腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的治療將增加患者額外痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延長住院時間，而術(shù)前評估手術(shù)部位感染的危險因素并予以對癥的處置措施可降低術(shù)后感染發(fā)生率[8]。

3.1 合并糖尿病本研究顯示合并糖尿病是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)感染的獨立危險因素。以往研究證實[9]，合并糖尿病的患者在接受腰椎后路手術(shù)時，術(shù)后切口感染的風(fēng)險明顯增加。我們認(rèn)為，糖尿病引起的微血管病變可導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，同時糖尿病患者的中性粒細(xì)胞功能常受損，免疫功能處于相對抑制狀態(tài)，易發(fā)生感染。

表1 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的單因素分析

表2 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染危險因素賦值

3.2 融合節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量本研究顯示融合節(jié)段數(shù)多、術(shù)中出血量是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)感染的獨立危險因素。融合節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量是兩個相互關(guān)聯(lián)的因素,其中最主要的是融合節(jié)段數(shù)，多節(jié)段手術(shù)不可避免地增加術(shù)中出血量。術(shù)中出血量大不僅影響切口局部的愈合和微環(huán)境，而且還會影響全身狀況。有學(xué)者[10]報道，術(shù)中出血超過1 000 ml，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險將顯著增加。因此在腰椎手術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡量縮短手術(shù)時間，對于無法避免的多節(jié)段手術(shù)患者，術(shù)中更加應(yīng)當(dāng)注意無菌操作以避免術(shù)后感染的發(fā)生。

表3 腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后感染的多因素logistic回歸分析

3.3 放置引流管時間本研究顯示放置引流管時間≥2.5 d是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)感染的獨立危險因素。術(shù)后一般都會放置引流管用來引流手術(shù)切口部位內(nèi)的積血和滲液，降低術(shù)后死腔形成的可能性[11]。但是引流管作為一個異物留置在手術(shù)切口內(nèi)且與外界環(huán)境相通，不恰當(dāng)?shù)牧糁貌呗杂锌赡茉黾有g(shù)后感染風(fēng)險。因此，在術(shù)中做好止血工作有助于術(shù)后盡早拔除引流管，術(shù)后如無明顯必要可以只放置1根引流管，在引流管留置期間需要加強手術(shù)切口和引流管護理，減少引流管與外界接觸的機會，保持引流管口附近的無菌狀態(tài)。

3.4 術(shù)后白蛋白、術(shù)后血紅蛋白白蛋白和血紅蛋白可以較好反映患者的全身營養(yǎng)狀況。本研究顯示，術(shù)后白蛋白、術(shù)后血紅蛋白降低是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)感染的獨立危險因素。林軍明 等[12]研究也證實，腰椎融合術(shù)后白蛋白低于35 g/L的營養(yǎng)不良患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險顯著增高。因此，圍手術(shù)期應(yīng)注意處理合并癥，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白變化，以預(yù)防腰椎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，金黃色葡萄球菌是腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)后感染的主要病原菌，合并糖尿病、融合節(jié)段數(shù)多、術(shù)后出血量多、放置引流管時間長、術(shù)后血紅蛋白及術(shù)后白蛋白量降低是腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)感染的獨立危險因素。