陳進(jìn)平,李 奎,陳 騫,郭浩然,張映波,蔚 芃

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是腰椎重要的連接結(jié)構(gòu)之一，與腰椎間盤(pán)一起輔助腰椎運(yùn)動(dòng)，是重要的解剖標(biāo)志[1]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比是指CT橫斷面圖像上同側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑與下位椎體上關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑的比值，是基于CT橫斷面圖像提出的新的量化關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變指標(biāo)，目前相關(guān)研究報(bào)道較少。2015年6月～2019年6月，我科比較181例L4或L5退行性腰椎滑脫(LDS)患者術(shù)前腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比與同期181例健康體檢者之間的差異，為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的診斷、退變程度的評(píng)價(jià)提供參考，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料排除腰部手術(shù)史、感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、先天性畸形、腰椎關(guān)節(jié)脫位、峽部裂腰椎滑脫患者。選取181例L4或L5LDS患者作為觀察組，其中男95例，女86例，年齡37～71(53.87±9.85)歲，體重指數(shù)19.3～28.0(23.85±2.26) kg/m2。采用腰椎滑脫Meyerding分級(jí)將腰椎滑脫分為：Ⅰ度77例，Ⅱ 度68例，Ⅲ度31例，Ⅳ度5例。另選取同期181例在我院進(jìn)行健康體檢的無(wú)脊柱疾病者作為對(duì)照組，其中男92例，女89例，年齡33～73(52.19±10.23)歲,體重指數(shù)18.2～27.9(23.22±2.73) kg/m2。

1.2 掃描和測(cè)量使用我院同一臺(tái)256層螺旋CT機(jī)完成腰椎體CT橫斷面掃描。在醫(yī)院PACS影像系統(tǒng)選擇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)最完整的層面，使用系統(tǒng)工具欄中的比值測(cè)量工具完成測(cè)量。測(cè)量腰椎下位椎體上關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑(右側(cè)dAB、 左側(cè)dEF)，上位椎體下關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑(右側(cè)dCD、 左側(cè)dGH)，見(jiàn)圖1A；比較同側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑與下位椎體上關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑的比值：dCD/dAB、dGH/dEF，見(jiàn)圖1B～H。所有研究對(duì)象的數(shù)據(jù)測(cè)量由2位工作人員獨(dú)立3次測(cè)量完成，取6次測(cè)量平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較體重指數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、性別比兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示體重指數(shù)越大，腰椎壓力負(fù)荷越大。

2.2 兩組L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比比較見(jiàn)表1。同側(cè)L4～5節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示LDS患者的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比高于正常人，LDS患者術(shù)前關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變明顯。將同組左、右側(cè)進(jìn)行組內(nèi)比較，不同組不同側(cè)進(jìn)行組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比比較

2.3 兩組L5～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比比較見(jiàn)表2。同側(cè)L5～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示與正常人相比，LDS患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變更加明顯。將同組左、右側(cè)進(jìn)行組內(nèi)比較，不同組不同側(cè)進(jìn)行組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組L5～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比比較

2.4 觀察組典型病例見(jiàn)圖2、3。

3 討論

3.1 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比提出的理論基礎(chǔ)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是腰椎功能單元的重要組成結(jié)構(gòu)，可引導(dǎo)和約束腰椎運(yùn)動(dòng)[2]。研究表明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傾斜度[3-4]與LDS相關(guān)，且腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變發(fā)生于LDS之前[5]，但目前關(guān)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變具體量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)文獻(xiàn)報(bào)道較少。我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)弧面長(zhǎng)徑間接顯示了關(guān)節(jié)突的體積大小，與下位椎體上關(guān)節(jié)突相比，更小的上位椎體下關(guān)節(jié)突能夠提供更好的包容性，更利于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，由此引入腰椎相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比這一新指標(biāo)，使用具體數(shù)據(jù)更加直觀地顯示出腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比能夠作為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的診斷、退變的程度評(píng)價(jià)的量化指標(biāo)，為L(zhǎng)DS患者的早期診斷與鑒別提供新的數(shù)據(jù)支持。

3.2 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比比較的結(jié)果分析有研究[6]表明，體重指數(shù)與LDS存在相關(guān)性，本研究結(jié)果與之一致。體重指數(shù)越大，腰椎壓力負(fù)荷越大，容易引起脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變從而發(fā)生LDS，但是其具體關(guān)系需要更多研究的支持。本研究中LDS患者腰椎滑脫Ⅰ度77例、 Ⅱ 度68例、 Ⅲ度31例、Ⅳ度5例。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比觀察組高于對(duì)照組，與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比退變的理論基礎(chǔ)相符。本研究中多次測(cè)量dCD/dAB、dGH/dEF，按照左側(cè)、右側(cè)分別記錄并兩兩比較。結(jié)果顯示，T4～5、L5～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比兩組比較差異均有顯著意義，由此可知LDS患者關(guān)節(jié)突比顯著高于正常人，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比越大提示退變?cè)絿?yán)重。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比存在差異的原因可能是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比增大，下位椎體上關(guān)節(jié)突無(wú)法完整包容上位椎體下關(guān)節(jié)突，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性丟失，但尚缺乏LDS患者患病前后的對(duì)比研究以及具體的文獻(xiàn)支持，這是本研究的不足之處，也是下一步研究方向。

3.3 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比的應(yīng)用價(jià)值與展望筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比可能不僅能夠用于評(píng)估腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變程度，還可用于預(yù)測(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已經(jīng)退變而腰椎滑脫尚未發(fā)生的臨床病例中后期LDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。峽部裂型腰椎滑脫患者由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變程度小于LDS患者，還是屬于理論基礎(chǔ)部分，因此可使用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比用于LDS的鑒別。本研究結(jié)果顯示，T4～5、L5～S1節(jié)段同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們預(yù)先排除了腰椎畸形、腰椎關(guān)節(jié)脫位、腰椎骨折的患者，因此同一節(jié)段腰椎左、右兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變過(guò)程是同時(shí)發(fā)生的，左側(cè)或者右側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比均能夠用于評(píng)估腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變程度，但需要嚴(yán)格地控制應(yīng)用范圍并進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。 由于存在發(fā)育差異的現(xiàn)象，不同研究對(duì)象的上關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑、下關(guān)節(jié)突弧面長(zhǎng)徑可能存在差異，也尚無(wú)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體積大小相關(guān)的具體數(shù)據(jù)，因此我們直接比較關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比，排除了個(gè)體關(guān)節(jié)突發(fā)育、CT掃描體位導(dǎo)致的差異，進(jìn)一步提升了研究的準(zhǔn)確性。本研究中，觀察組L4～5關(guān)節(jié)突左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比平均值為0.92，右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比平均值為0.91；L5～S1關(guān)節(jié)突左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比平均值為0.95，右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比平均值為0.94，這僅能為臨床診斷提供參考，還需要更大更精確的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，基于CT斷層掃描的新的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比可用于評(píng)估腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。但作為腰椎小關(guān)節(jié)退變的評(píng)價(jià)指標(biāo)、腰椎滑脫患者的早期診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步研究。