徐偉軍,康靖東,張 奇

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療新鮮OVCF(骨折時間≤3周)的療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但手術(shù)時機(jī)選擇一直存在爭議。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，骨折時間≤7 d者術(shù)后Cobb角改善率優(yōu)于骨折時間>7 d者，部分學(xué)者[3]則表示骨折后8～14 d行手術(shù)治療骨水泥滲漏率最低。2016年3月～2017年3月，我科采用PKP治療92例OVCF患者，分析手術(shù)時機(jī)對療效的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 傷椎椎體骨密度t值<-2.5 SD，腰椎X線檢查顯示椎體楔形變>30%，確診為骨質(zhì)疏松癥；② 骨折時間≤3周,經(jīng)非手術(shù)治療腰、背部痛感無明顯緩解者；③ 對本研究知情且家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 身體過于虛弱難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷；③ 伴血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染；④ 合并肝臟、心臟、腎臟等器官功能衰竭。

1.2 病例資料本研究納入92例，按傷后至手術(shù)時間不同分成兩組。① A組：45例，男31例，女14例，年齡53～74(63±4)歲；單椎體骨折44例，雙椎體骨折1例；損傷原因：跌落傷28例，搬(提)重物傷10例，扭傷3例，其他4例; 傷后至手術(shù)時間≤7 d。② B組： 47例，男25例，女22例，年齡50～77(62±3)歲；單椎體骨折42例，雙椎體骨折5例；損傷原因：跌倒傷23例，搬(提)重物傷9例，扭傷5例，其他10例；傷后至手術(shù)時間8～21 d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

1.3 治療方法術(shù)前行脊柱X線、MRI檢查，確定PKP穿刺角度和路徑。全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針刺入椎弓根中，繼續(xù)穿刺直至超過椎體后緣約2 mm，若進(jìn)針困難則適當(dāng)調(diào)整穿刺角度，避免損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁。去除穿刺套管針芯，沿著套管將細(xì)鉆向前鉆至椎體前緣后取出，置入球囊并于囊內(nèi)注入碘化醇，待椎體形態(tài)恢復(fù)后取出球囊并注入PMMA骨水泥，C臂機(jī)觀察骨水泥填充滿意后逐層縫合切口。術(shù)后囑患者絕對臥床休息，給予抗感染、消腫、止痛治療，堅(jiān)持服用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、6個月腰背部疼痛VAS評分。② 術(shù)前及術(shù)后1周、6個月椎體前緣高度比和椎體后凸Cobb角，椎體前緣高度比=傷椎前緣高度/上、下相鄰椎體高度均值×100%。③ 骨水泥滲漏類型和總發(fā)生率。B型：骨水泥沿椎基底靜脈滲漏至椎體后緣、硬膜前方部位；C型：沿椎體骨皮質(zhì)缺損處滲漏至椎體邊緣，椎體旁、椎間盤等部位，滲漏形狀不規(guī)則，滲漏量差異較大；S型：沿椎間靜脈滲漏，骨水泥均局限在椎間靜脈中，部分出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引發(fā)栓塞。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間9～24個月。

2.1 兩組VAS評分比較見表1。VAS評分兩組術(shù)后1周、1個月、6個月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1周、1個月A組均低于B組(P<0.05)，術(shù)后6個月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組椎體功能情況比較見表2。椎體前緣高度比、后凸Cobb角兩組術(shù)后1周、6個月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后1周A組均優(yōu)于B組(P<0.05)，術(shù)后6個月兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組骨水泥滲漏率比較見表3。骨水泥滲漏率A組低于B組(P<0.05)。

2.4 A組典型病例見圖1。

3 討論

目前，PKP是治療OVCF的主要手段，但在PKP手術(shù)時機(jī)選擇上尚未達(dá)成共識[4]。部分學(xué)者[5]認(rèn)為，新鮮OVCF患者在骨折1～2周行PKP效果更好，理由是早期骨折患者傷椎內(nèi)剛形成骨折線，過早行擴(kuò)張球囊PKP會造成骨折縫隙增大的情況，術(shù)后骨水泥滲漏風(fēng)險較高。但另有部分學(xué)者[6-7]認(rèn)為1周內(nèi)開展手術(shù)效果更佳，骨折后期機(jī)體的自發(fā)愈合機(jī)制啟動，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)較為堅(jiān)實(shí)，球囊無法將椎體擴(kuò)充至理想狀態(tài)，注入骨水泥會導(dǎo)致椎體腔壓力陡增，也會加大骨水泥滲漏的風(fēng)險。

本研究中兩組患者術(shù)后1周VAS評分A組低于B組，可能因?yàn)楣钦酆笞刁w結(jié)構(gòu)遭到破壞，穩(wěn)定性下降，會對腰背肌、筋膜等造成影響，椎體周圍感覺神經(jīng)的痛覺閾值較低，因此患者會出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛，此時行PKP可以快速穩(wěn)定傷椎結(jié)構(gòu)并減少鄰近感覺神經(jīng)末梢損傷，從而快速緩解疼痛[8]。若骨折時間較長，骨折椎體會隨腰椎的伸屈運(yùn)動而微運(yùn)動，并且會伴有炎性反應(yīng)，患者會逐漸適應(yīng)傷椎導(dǎo)致的一系列機(jī)體變化而提高痛覺閾值，再行PKP緩解疼痛的效果相對略差[9]。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分，

表2 兩組手術(shù)前后椎體功能情況比較

PKP是通過球囊擴(kuò)張傷椎使其結(jié)構(gòu)恢復(fù)，然后注入骨水泥來維持椎體穩(wěn)定性并改善椎體強(qiáng)度，避免再次出現(xiàn)塌陷。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周椎體前緣高度比和椎體后凸角均較術(shù)前顯著改善，且A組均優(yōu)于B組，但術(shù)后6個月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與Zou et al[10]的研究結(jié)果一致，提示新鮮OVCF患者傷后早期行PKP對早期生理結(jié)構(gòu)改善影響較大，遠(yuǎn)期改善無明顯差異。

骨水泥滲漏是PKP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中以椎間孔、椎管內(nèi)滲漏最為常見。椎體壓縮的嚴(yán)重性是骨水泥滲漏的危險因素，但是PKP手術(shù)時機(jī)與骨水泥滲漏的相關(guān)性研究較少，本研究中術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率B組明顯高于A組(P<0.05)。

綜上所述，OVCF患者傷后早期行PKP可更好地緩解腰背部疼痛，促進(jìn)骨折生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)，降低手術(shù)相關(guān)不良風(fēng)險。但本研究納入患者數(shù)較少，安全性方面可能存在偏倚，尚待在之后研究中增加病例數(shù)量以獲得更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。