曹 勝，孔令偉，徐 昆，孫志杰

脊髓型頸椎病是常見的頸椎病類型，其發(fā)病率有上升趨勢，非手術(shù)治療效果較為局限，多需手術(shù)治療[1]。其中頸前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)通過切除病變椎間盤、骨贅對脊髓進(jìn)行充分減壓，同時(shí)能糾正頸椎的生理曲度，有效改善局部矢狀位序列，臨床療效確切[2]。近年來有研究表明[3]，異常的頸椎曲度會(huì)導(dǎo)致椎間盤退變加重，并引起頸椎其他部位的代償性變化。但是目前關(guān)于頸椎矢狀位序列參數(shù)的研究主要集中在手術(shù)對其的改變方面，很少有關(guān)于手術(shù)前后頸椎矢狀位序列參數(shù)在評(píng)估手術(shù)效果中價(jià)值的報(bào)道。 2016年1月～2018年1月，我科采用ACDF治療84例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者，筆者研究頸椎矢狀位序列參數(shù)在評(píng)估ACDF療效中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4版[4]中脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；② MRI診斷顯示單節(jié)段脊髓壓迫，以脊髓前方受壓為主；③ 無頸椎骨折、手術(shù)史或發(fā)育異常；④ 經(jīng)非手術(shù)治療無效自愿行ACDF治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病等；② 合并頸椎結(jié)核、腫瘤以及感染等；③ 多節(jié)段患病；④ 隨訪不足1年或影像學(xué)資料缺失。本研究共納入84例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者，男47例，女37例，年齡48～73(58.4±6.1)歲。手術(shù)節(jié)段：C3～412例,C4～524例,C5～628例,C6～720例。病程1～4(2.21±0.54)年。

1.2 治療方法術(shù)前2～3 d適當(dāng)開展氣管推移訓(xùn)練，并進(jìn)行常規(guī)生命體征、影像學(xué)檢查。氣管插管全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位,適當(dāng)墊高肩部。右側(cè)頸前做3～4 cm的橫向切口，切開皮膚，逐層分離頸闊肌以及筋膜，尋找內(nèi)臟鞘及頸動(dòng)脈鞘，并從其間隙進(jìn)入，顯露患病椎間隙前方。C臂機(jī)透視明確病椎椎間隙位置，Caspar 撐開器適當(dāng)撐開責(zé)任椎間隙，將患病椎間盤組織切除并顯露上下軟骨終板，病椎間隙上下椎體后緣骨贅咬除至后縱韌帶，左右側(cè)至鉤椎關(guān)節(jié)，切除后縱韌帶并分別咬除上位椎體的后下緣以及下位椎體的后上緣骨贅，對神經(jīng)根、硬膜囊以及脊髓進(jìn)行充分減壓。選擇規(guī)格合適的椎間融合器，并修剪咬除椎間盤組織松質(zhì)骨填入融合器內(nèi)，置入責(zé)任間隙。C臂機(jī)透視明確融合器位置良好并將剩余骨粒植于融合器附近，取出Caspar撐開器后安置前路鈦釘板系統(tǒng)進(jìn)行固定，再次透視確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)固，無明顯出血后逐層縫合切口，常規(guī)引流24～48 h。術(shù)后 1～2 d行抗感染治療，并根據(jù)患者情況給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、小劑量激素、脫水劑等治療。術(shù)后3 d 可佩戴頸托于室內(nèi)活動(dòng)，頸托保護(hù)不短于3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 比較術(shù)前與術(shù)后1年的疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)。③ 頸椎X線片矢狀位測量矢狀位軸向距離(SVA)、T1傾斜角(T1S)、頸椎前凸角，見圖1。SVA 為C2幾何中心垂線至C7上終板后角距離，用于衡量矢狀位平衡；T1S為T1上終板切線的水平夾角；頸椎前凸角為C7下終板切線垂線與C2上終板切線垂線夾角。

2 結(jié)果

患者均獲1年隨訪。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間70～130(93.31±12.33)min，術(shù)中出血量60～100(81.19±6.82)ml，住院時(shí)間5～11(7.22±2.01)d 。手術(shù)切口均一期愈合，植骨均融合。術(shù)后27例出現(xiàn)不同程度的吞咽不適，2例慢性肩頸痛?；颊呔鶡o內(nèi)固定松動(dòng)、繼發(fā)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后功能、癥狀及頸椎矢狀位序列參數(shù)比較見表1。SVA、頸椎前凸角、T1S、JOA評(píng)分術(shù)后1年均較術(shù)前顯著增加(升高)，NDI、VAS評(píng)分術(shù)后1年均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀及頸椎矢狀位序列參數(shù)比較

2.3 頸椎矢狀位序列參數(shù)與手術(shù)療效的相關(guān)性分析見表2。術(shù)前頸椎前凸角與術(shù)后1年JOA評(píng)分呈正相關(guān)，與術(shù)后1年VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。術(shù)后1年，頸椎前凸角與VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，SVA與JOA評(píng)分呈正相關(guān)。

2.4 典型病例見圖2。

3 討論

3.1 頸椎矢狀位序列參數(shù)與ACDF療效關(guān)系的研究現(xiàn)狀近年來，隨著脊柱退行性疾病發(fā)病率的逐年上升,許多患者通過外科手術(shù)治療成功改善了神經(jīng)功能障礙，提高了生活質(zhì)量。越來越多脊柱外科領(lǐng)域?qū)W者將脊柱矢狀面序列變化與退變性疾病的發(fā)病、預(yù)后聯(lián)系起來，文獻(xiàn)證實(shí)腰椎退行性疾病中骨盆傾斜角、入射角、骶骨傾斜等矢狀面影像學(xué)參數(shù)與手術(shù)治療效果具有緊密聯(lián)系[5]。但在頸椎領(lǐng)域，關(guān)于頸椎退變性疾病與頸椎矢狀面平衡關(guān)系的報(bào)道還相對較少。有研究表明[6]，SVA、頸椎前凸角、T1S等與頸椎椎間盤退變程度呈顯著相關(guān)。例如，T1S主要用于頸胸段后凸程度評(píng)估，也是頸椎脊柱矢狀位平衡評(píng)價(jià)的主要影像參數(shù)，T1S還是一項(xiàng)頸椎失穩(wěn)的獨(dú)立影響因素，同時(shí)T1S增大也促進(jìn)頸椎前傾，并引起頸椎前凸角、SVA的增大，即T1S任何大小時(shí)頸椎前凸角、SVA都會(huì)發(fā)生一定的代償性變化并與之相適應(yīng)。有觀點(diǎn)[7]認(rèn)為，一定程度上過大的T1S以及頸椎前凸角能夠預(yù)測頸椎脊髓壓迫癥狀的出現(xiàn)，但關(guān)于頸椎矢狀位序列參數(shù)對頸椎減壓融合手術(shù)療效的影響目前還尚無定論。

表2 頸椎矢狀位序列參數(shù)與手術(shù)療效的相關(guān)性

3.2 ACDF療效及與頸椎矢狀位序列參數(shù)的關(guān)系本研究中，單節(jié)段脊髓型頸椎病患者均采用ACDF治療，通過切除椎體后緣骨贅、突出椎間盤，撐開椎間隙并置入填充自體骨粒的椎間融合器，起到解除脊髓及神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎間高度的作用。JOA評(píng)分術(shù)后1年較術(shù)前顯著升高，NDI、VAS評(píng)分術(shù)后1年均較術(shù)前顯著降低，表明ACDF治療脊髓型頸椎病近期療效確切。同時(shí)，頸椎影像學(xué)參數(shù)SVA、頸椎前凸角、T1S術(shù)后1年均較術(shù)前顯著增加，其機(jī)制在于ACDF通過椎間融合器撐開并提升椎間隙高度，頸椎前凸角較術(shù)前增加，從而引起T1S增加，而T1可作為頸椎的“底座”，T1S的增加勢必引起頸椎前傾，進(jìn)而SVA增大[8]。本研究在進(jìn)行頸椎矢狀位序列參數(shù)與ACDF術(shù)后功能、癥狀指標(biāo)的相關(guān)性分析后，得出以下結(jié)論：① 術(shù)前頸椎前凸角與術(shù)后1年JOA評(píng)分呈正相關(guān)，與術(shù)后1年VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[9]，在脊髓型頸椎病中C2～7Cobb角減少時(shí)，一定程度能夠增加頸椎頸后肌群的肌張力，使得頸部肌肉勞損程度加重；而頸椎前凸角減少提示了不良的矢狀位序列，影響脊髓受壓程度及較高的張力，進(jìn)而影響術(shù)后JOA評(píng)分與VAS評(píng)分的改善[10]。② SVA距離是頸椎整體移位程度的重要評(píng)估指標(biāo)，且與頸椎功能及相關(guān)生活質(zhì)量關(guān)系密切，本研究術(shù)后1年SVA恢復(fù)到(24.7±3.8)mm，一定程度上說明患者重心偏移恢復(fù)，頸椎矢狀位平衡得到有效改善，頸肩部肌肉的能量消耗降低，因此術(shù)后1年SVA與JOA評(píng)分呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)[11]結(jié)論一致。

綜上所述，ACDF治療脊髓型頸椎病療效顯著，頸椎矢狀位序列參數(shù)與頸椎功能及頸肩痛的改善有一定關(guān)系。