王海瑞，劉兆玉

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病患者的血液凈化治療方法之一，因其治療安全簡(jiǎn)便、易于操作、費(fèi)用較低，已被越來(lái)越多的終末期腎病患者所接受。但是臨床工作中，腹膜透析患者經(jīng)常遇到透析導(dǎo)管腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K，其主要原因?yàn)閷?dǎo)管移位，又稱“漂管”。針對(duì)導(dǎo)管移位主要處理包括重力復(fù)位、手法復(fù)位、導(dǎo)瀉法等物理復(fù)位方法，但總體效果較差，仍需再次行外科手術(shù)調(diào)整導(dǎo)管位置，甚至重新置入透析導(dǎo)管，對(duì)患者創(chuàng)傷較大且經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高。針對(duì)透析導(dǎo)管移位行透視引導(dǎo)下導(dǎo)管介入導(dǎo)絲復(fù)位術(shù)，對(duì)導(dǎo)管移位的復(fù)位成功率較高，操作方便，安全性高，是腹膜透析患者導(dǎo)管移位的一種有效、安全的治療方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年8月至2020年2月，我院腎臟內(nèi)科收治的終末期腎病患者，并行維持性腹膜透析治療，腹膜透析導(dǎo)管均為T(mén)enckhoff 直管（百特公司），出現(xiàn)腹膜透析置管移位48 例，其中24 僅接受物理復(fù)位，為對(duì)照組，24 例物理復(fù)位失敗，于介入科行腹膜透析導(dǎo)管位置調(diào)整術(shù)，為觀察組。

物理復(fù)位定義為：重力復(fù)位（原地跳高、爬樓梯等）、手法復(fù)位（觸摸法、液波震顫等）、導(dǎo)泄法或溫水灌腸等方法。導(dǎo)管移位定義為：腹膜透析管入液基本正常，出液速度減慢或減少（簡(jiǎn)稱“不能成流”）；站立位腹部X 線平片提示腹部導(dǎo)管呈 “U” 或“X”形，導(dǎo)管末端不能位于真骨盆內(nèi)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性腹膜透析患者，出現(xiàn)腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K（透析液進(jìn)液通暢、出液緩慢、甚至出現(xiàn)阻塞），并經(jīng)腹部正側(cè)位 X 線片檢查證實(shí)導(dǎo)管移位；②給予患者物理復(fù)位后，復(fù)查腹部正側(cè)位X線片證明導(dǎo)管仍移位；③患者接受透視下介入導(dǎo)絲調(diào)整透析導(dǎo)管位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹膜炎；②有明顯出凝血障礙；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者主要采用物理復(fù)位法復(fù)位移位的導(dǎo)管，復(fù)位成功時(shí)間期限為3～5 d，最長(zhǎng)復(fù)位時(shí)間為7 d，觀察引流濾引流情況，且復(fù)查立位腹部X 線平片明確導(dǎo)管位置。

觀察組患者在進(jìn)行復(fù)位術(shù)前向患者交代透視下調(diào)整透析導(dǎo)管位置必要性及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中透視下證明腹膜透析導(dǎo)管移位，與術(shù)前站立位腹部X 線片導(dǎo)管移位情況基本符合，經(jīng)透析管注入對(duì)比劑，根據(jù)彌散情況明確透析管通暢情況，采用“雙導(dǎo)絲法”（直徑 0.035 英寸，長(zhǎng)度 260 cm，MERIT LAUEATE）。具體方法為：透視下沿透析導(dǎo)管腹外段緩慢送入1 支260 cm 加硬導(dǎo)絲至腹腔內(nèi)，完全盤(pán)旋于腹腔內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)管至膀胱（或子宮）直腸窩，緩慢退出導(dǎo)絲，如不能復(fù)位成功，可沿導(dǎo)管腹外段再次送入1 支260 cm加硬導(dǎo)絲，2 支導(dǎo)絲將導(dǎo)管調(diào)整至理想位置后，2 支導(dǎo)絲交替緩慢退出引流管，導(dǎo)管復(fù)位成功后，再次沿導(dǎo)管造影明確對(duì)比劑彌散情況，根據(jù)彌散情況，明確透析管通暢情況是否改善，如通暢仍欠佳，可再透視引導(dǎo)下送入透析管專用導(dǎo)管刷送入管腔內(nèi)，注意導(dǎo)管刷不能露出導(dǎo)管末端，在管腔內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可帶出網(wǎng)膜樣組織，再次沿導(dǎo)管造影，根據(jù)對(duì)比劑于腹腔內(nèi)彌散情況，明確導(dǎo)管通暢情況。特別要注意導(dǎo)絲送入腹腔內(nèi)動(dòng)作輕柔，如患者腹部疼痛，停止操作。

1.2.2 復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照組為物理復(fù)位3～5 d內(nèi)出現(xiàn)腹透液出入較前通暢，且立位腹部X 線平片證實(shí)導(dǎo)管位置正常，為復(fù)位成功，超過(guò)7 d 導(dǎo)管仍不能復(fù)位則為復(fù)位失敗。觀察組：①沿導(dǎo)管注入對(duì)比劑，透視下可見(jiàn)對(duì)比劑于腹部彌散；②透析下腹膜透析導(dǎo)管固定于理想位置（膀胱或子宮直腸窩）；③腹透液流出較前通暢，或稱“成流”。如果透析管經(jīng)多次復(fù)位仍不能回復(fù)至理想部位，且引流管引流不通暢，認(rèn)定復(fù)位失敗。

1.2.3 評(píng)估安全性標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中及術(shù)后住院期間隨訪患者是否出現(xiàn)以下情況：①術(shù)后導(dǎo)管出血；②臟器損傷；③腹膜炎。住院期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（腹腔出血、臟器損傷及腹膜炎）為介入手術(shù)安全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示。符合正態(tài)分布及方差齊性兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布及方差齊性計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)檢Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共入選48 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，一般資料詳見(jiàn)表1，所有病例最初置管方式均為外科切開(kāi)法，導(dǎo)管移位均為站立位腹部X 線平片證實(shí)。觀察組介入手術(shù)費(fèi)用為 530 元/次和 690 元/次，對(duì)照組行重力復(fù)位或手法復(fù)位費(fèi)用為0 元，導(dǎo)瀉法或灌腸法費(fèi)用為100 元。

表1 臨床資料

觀察組24 例患者，其中20 例使用 “雙導(dǎo)絲法”，4 例為單根導(dǎo)絲。復(fù)位成功18 例，復(fù)位次數(shù)均為 1 次，6 例復(fù)位失敗者中，其中 3 例復(fù)位 2 次。觀察組7 例患者導(dǎo)管位置恢復(fù)正常后，導(dǎo)管仍出現(xiàn)單向引流障礙，使用腹膜透析管專用導(dǎo)管刷于管內(nèi)刷取少量網(wǎng)膜樣組織后，引流較前改善；6 例復(fù)位失敗者中，均使用透析管專用導(dǎo)管刷于管內(nèi)刷取網(wǎng)膜樣組織后，其中1 例導(dǎo)管位置恢復(fù)正常（圖1）。對(duì)照組復(fù)位成功5 例，3 例為重力復(fù)位+手法復(fù)位+導(dǎo)泄法，2例為為重力復(fù)位+手法復(fù)位。

兩組復(fù)位失敗病例中18 例行外科手術(shù)，其中12 例行外科手術(shù)重新置管術(shù)，6 例行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)導(dǎo)管末端及側(cè)孔為大網(wǎng)膜包裹。

觀察組介入導(dǎo)絲復(fù)位的患者9 例出現(xiàn)腹部癥狀，其中5 例有腹部不適感，可忍受，4 例出現(xiàn)腹部疼痛，停止操作后疼痛緩解。介入術(shù)后于住院期間隨訪患者未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（腹腔出血、臟器損傷及腹膜炎）。對(duì)照組中所有采用導(dǎo)泄法或灌腸法復(fù)位的患者，均出現(xiàn)腹部不適感。

3 討論

圖1 腹膜透析導(dǎo)管移位引流不暢治療過(guò)程

腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過(guò)彌散和對(duì)流作用，清除體內(nèi)過(guò)多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達(dá)到血液凈化、替代腎臟功能的治療方法，是終末期腎病患者腎臟替代治療方式之一。因其操作簡(jiǎn)便，可減少血源性疾病傳播，保護(hù)殘存腎功能，治療費(fèi)用較血液透析低等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)已得到廣泛應(yīng)用。就終末期腎臟病患者腎臟替代治療方法的選擇，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者提出腹膜透析優(yōu)先的原則［1-2］。

臨床實(shí)際工作中，腹膜透析患者經(jīng)常遇到腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K（透析液進(jìn)液通暢、出液緩慢、甚至出現(xiàn)阻塞），引流管出液緩慢，即不能“成流”，針對(duì)此類(lèi)患者大部分經(jīng)腹部正側(cè)位 X 線片檢查證實(shí)導(dǎo)管移位，主要表現(xiàn)為引流管移位出真骨盆之外［3-4］，既往臨床上經(jīng)常給予物理復(fù)位（重力復(fù)位、手法復(fù)位、導(dǎo)瀉法等），但是大部分患者復(fù)查腹部正側(cè)位X線片證實(shí)導(dǎo)管仍移位，且仍存在導(dǎo)管引流障礙，既往需行腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)復(fù)位［5］。但是上述針對(duì)導(dǎo)管移位后各種復(fù)位方法，均有一定缺點(diǎn)。物理復(fù)位法，成功率比較低，且導(dǎo)瀉法仍可能給患者帶來(lái)一定傷害［6］；腹腔鏡手術(shù)比較直觀，微創(chuàng)，且導(dǎo)管末端可以固定，但患者需要全麻，且費(fèi)用高［7］；在原荷包縫合下方切開(kāi)腹膜復(fù)位腹透管的方法，較傳統(tǒng)外科拔管重置術(shù)創(chuàng)傷小，且可保留原腹透管，減少患者費(fèi)用，但是對(duì)患者創(chuàng)傷比較大［8］。

本研究行透視引導(dǎo)下透析導(dǎo)管移位介入導(dǎo)絲復(fù)位術(shù)，對(duì)導(dǎo)管移位的復(fù)位成功率較高，操作方便，是腹膜透析患者導(dǎo)管移位的一種有效、安全的治療方法。

針對(duì)介入透視下沿導(dǎo)管植入導(dǎo)絲復(fù)位腹膜透析管優(yōu)勢(shì)：①?gòu)?fù)位成功率高。既往文獻(xiàn)報(bào)道腹膜透析管移位采用物理復(fù)位方法，僅是單純針對(duì)單純“漂管”（即管單純漂浮于腹腔，無(wú)大網(wǎng)膜和腹膜包裹和嵌入），且成功率較低［9-10］。而本研究中，導(dǎo)絲復(fù)位不僅對(duì)單純“漂管”有效，對(duì)部分大網(wǎng)膜或腹膜包裹導(dǎo)致“漂管”仍有效，導(dǎo)絲復(fù)位前，沿導(dǎo)管注入對(duì)比劑可明確是否為單純“漂管”，非單純“漂管”主要表現(xiàn)為對(duì)比劑不能完全于側(cè)孔流出彌散于引流管周?chē)?，沿?dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)絲存在阻力，同時(shí)采用透析直管專用導(dǎo)管刷于管內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可帶出白色網(wǎng)膜樣組織，即可確定透析管被部分大網(wǎng)膜或腹膜包裹［11］?！半p導(dǎo)絲法”在臨床操作中，總結(jié)的手術(shù)操作方式，尤其是針對(duì)透析管末端被被大網(wǎng)膜包裹所致的導(dǎo)管移位，導(dǎo)管復(fù)位成功率明顯，單根導(dǎo)絲復(fù)位導(dǎo)管主要針對(duì)單純“漂管”。②安全。介入透視下沿導(dǎo)管置入導(dǎo)絲復(fù)位腹膜透析管安全性非常高。因?yàn)榧韧槿肟菩懈骨环e液穿刺引流手術(shù)，常用導(dǎo)絲沿引流管進(jìn)入腹腔內(nèi)，患者一般無(wú)明顯不適，基于此操作基礎(chǔ)上，本研究復(fù)位導(dǎo)管采用介入科常用導(dǎo)絲，通過(guò)透析導(dǎo)管進(jìn)入腹腔內(nèi)盤(pán)旋，安全性較高，術(shù)中及術(shù)后患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。③操作方便、直觀并經(jīng)濟(jì)。介入手術(shù)操作過(guò)程中，可直觀地觀察導(dǎo)管復(fù)位情況，無(wú)需再次拍攝立位腹平片，且較外科手術(shù)費(fèi)用明顯減低，總體上介入導(dǎo)絲復(fù)位導(dǎo)管操作方便、經(jīng)濟(jì)、手術(shù)時(shí)間較短。

本研究局限性：病例數(shù)相對(duì)較少，缺乏一定說(shuō)服力，因此仍需要更大量病例的研究；介入導(dǎo)管復(fù)位方法仍存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)；本研究?jī)H針對(duì)腹膜透析的Tenckhoff 直管，針對(duì)其他腹膜透析導(dǎo)管類(lèi)型如鵝頸管，未使用本研究方法復(fù)位，必要時(shí)可進(jìn)一步研究。

綜上所述，透視引導(dǎo)下腹膜透析導(dǎo)管介入導(dǎo)絲復(fù)位術(shù)對(duì)導(dǎo)管移位的復(fù)位成功率較高，操作方便，安全性高，尤其是“雙導(dǎo)絲法”為筆者首次提出的介入手術(shù)操作方式，是腹膜透析患者導(dǎo)管移位的一種有效、安全的治療方法，值得臨床廣泛推廣。