張永華，吳雄峰，陳國琴，江長清

(江西省南昌市第五醫(yī)院麻醉科，南昌 330000)

隨著我國人口老齡化， 近年來老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)也隨之增加。 全身麻醉患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動不安、 定向障礙等是麻醉恢復(fù)期常見的并發(fā)癥之一[1,2]。老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者躁動直接影響患者的轉(zhuǎn)歸，增加了患者的痛苦。 人工合成的布托啡諾是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物的部分激動-拮抗劑，藥理學(xué)作用非常廣泛，布托啡諾與阿片受體的亞型μ、δ、κ 阿片受體都有親和力， 避免了傳統(tǒng)阿片類藥物引發(fā)的呼吸抑制及延長蘇醒時間[3,4]。本研究擬觀察布托啡諾在麻醉恢復(fù)室期間緩解老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后躁動的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇2019 年1月至2020 年6 月，于我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后躁動的老年患者，年齡65-80 歲，ASA 分級Ⅱ-Ⅲ級，心肺功能良好。所有患者術(shù)后均已行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA 配方：舒芬太尼 2μg/kg+生理鹽水至 100ml，負(fù)荷量 2ml，持續(xù)輸注量 2ml/h，PCA 量 2ml，鎖定時間 15min）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)術(shù)后躁動，患者主要表現(xiàn)為身體不停的活動，持續(xù)煩躁不安，牽拉自己的衣服和床單，試圖拔引流管，掀開切口敷料，沒有方向感，有時大聲喊叫或呻吟，RSS 躁動評分3 分，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分1 分或者VAS 疼痛評分達(dá)4 分以上， 追加PCIA 藥液2ml 后癥狀無明顯改善患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不出現(xiàn)術(shù)后躁動或者追加PCIA 藥液2ml 后癥狀明顯改善患者。本研究最終納入患者60 例，其中男27 例，女 33 例。

1.2 分組及處理 將60 例患者，隨機(jī)分為兩組（n=30）：布托啡諾組（B 組）和芬太尼組（F 組）。 B 組靜脈注射布托啡諾 10μg／kg，F(xiàn) 組給予 1μg／kg 芬太尼。 所有患者入麻醉恢復(fù)室后常規(guī)監(jiān)測SpO2、BP、HR 和 ECG。 吸氧面罩吸氧，氧流量 6L／min。

1.3 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者用藥前后RSS 躁動評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、VAS 疼痛評分、SpO2、BP、HR 和麻醉恢復(fù)室停留時間，同時判斷是否達(dá)到離開麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 RSS 躁動評分[5]0 分為安靜合作;1 分為輕度躁動，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2 分為中度躁動，無刺激時有肢體躁動，但不強(qiáng)烈，持續(xù)呻吟；3 分為重度躁動，激烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力按壓四肢。

1.3.2.2 VAS 疼痛評分[6]0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6 分：中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10 分：重度疼痛，患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2.3 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[7]1 分為焦慮、煩躁不安；2 分為安靜合作、 定向力良好；3 分為嗜睡，能聽從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5 分為睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)；6 分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.3.2.4 離開麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn) RSS 躁動評分0分，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分＜2 分，VAS 疼痛評分＜3 分，各項生命體征平穩(wěn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者性別、年齡、體重、BMI、手術(shù)時間及蘇醒室停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較()

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較()

組別 年齡（歲） 體重（kg） BMI（kg/m2） 手術(shù)時間（min） 蘇醒室停留時間（min）B 組n F 組P 30 30性別（例，男/女）14/16 13/17 0.415 68±4 69±5 0.6177 53±5 56±4 0.9484 22.7±2.6 23.1±2.7 0.965 54±14 56±13 0.6875 32±10 33±13 0.7182

2.2 兩組患者蘇醒期躁動程度及VAS 疼痛程度的比較 兩組患者用藥前蘇醒期躁動及VAS 疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒期躁動程度及VAS 疼痛程度的比較（例，%）

2.3 兩組患者用藥前后生命體征的比較 兩組患者用藥前后血壓（MAP）及心率（HR）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），用藥后 F 組 SpO2 下降發(fā)生率高于 B 組(P＜0.05)，見表 3 。

2.4 兩組患者用藥前后躁動程度及VAS 評分的比較 兩組患者用藥后RSS 躁動評分、VAS 評分明顯低于用藥前，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯高于用藥前(P＜0.05)；但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

全身麻醉后引起病人術(shù)后躁動的原因很多：主要包括患者年齡、性別、受教育程度、術(shù)前腦功能障礙、術(shù)前長期用藥、術(shù)中麻醉用藥、術(shù)后疼痛、麻醉藥物殘留、缺氧、高碳酸血癥、代謝紊亂、導(dǎo)尿管刺激等， 其中術(shù)后疼痛是引起術(shù)后躁動的最常見原因， 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以防止躁動的產(chǎn)生而起保護(hù)作用[8,9]。 術(shù)后躁動臨床癥狀多樣化，主要表現(xiàn)為身體不停的活動，持續(xù)煩躁不安，牽拉自己的衣服和床單，試圖拔引流管或體內(nèi)其他導(dǎo)管；沒有方向感，可有失聽、不能按指令活動，表現(xiàn)思維混亂，語無倫次；有時大聲喊叫或呻吟，經(jīng)常過分抱怨疼痛及排尿感；臨床可出現(xiàn)血壓增高、心率和呼吸頻率增快， 可導(dǎo)致心腦血管意外， 誘發(fā)心肌缺血，術(shù)后煩躁還可引起傷口裂開、出血等意外，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外受傷、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果，甚至可誘發(fā)血流動力學(xué)的劇烈波動和嚴(yán)重氣道并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)恢復(fù)甚至危及生命[10-12]。術(shù)后躁動管理困難， 往往需要數(shù)個醫(yī)護(hù)人員共同參與處理，增加人力、物力投入。

表3 兩組患者用藥前后生命體征的比較()

表3 兩組患者用藥前后生命體征的比較()

注：與 B 組比較，aP＜0.05

組別n MAP（mmHg）用藥前 用藥后HR（次/min）用藥前 用藥后SpO2（%）用藥前 用藥后B 組F 組P 30 30 92±10 89±9 0.678 94±9 90±10 0.546 78±8 76±9 0.657 79±6 77±7 0.558 96.9±1.6 96.8±1.6 0.328 96.8±1.5 92.3±1.8a 0.0319

表4 兩組患者用藥前后躁動程度、VAS 評分及SpO2 的比較()

表4 兩組患者用藥前后躁動程度、VAS 評分及SpO2 的比較()

注：與用藥前比較，bP＜0.05

n RSS 躁動評分（分）B 組 F 組VAS 疼痛評分（分）B 組 F 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（分）B 組 F 組用藥前用藥后P 30 30 2.6±0.1 0.8±0.2b 0.0154 2.5±0.2 0.9±0.3b 0.0168 3.8±0.5 1.4±0.3b 0.0095 3.6±0.8 1.5±0.4b 0.0098 1.4±0.1 2.8±0.2b 0.0186 1.2±0.2 2.6±0.5b 0.0192

在PACU 中治療術(shù)后躁動,既要達(dá)到治療躁動的作用，還要維持生命體征穩(wěn)定，且不增加麻醉恢復(fù)時間，不延長在PACU 的停留時間。 芬太尼為阿片受體激動劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，藥理作用與嗎啡類似，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80 倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間較短，副作用比嗎啡小，無鎮(zhèn)靜作用,作為經(jīng)典的麻醉性鎮(zhèn)痛藥其能夠降低術(shù)后躁動的發(fā)生率,卻可能出現(xiàn)一過性的呼吸抑制等并發(fā)癥[13]。而布托啡諾是一種混合型阿片受體激動與拮抗劑，主要作用于κ 受體，對δ 受體激動活性低，對μ 受體則是較弱的激動拮抗雙重作用。 其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的4-8 倍,其呼吸抑制作用為嗎啡的1／5 倍，靜脈注射布托啡諾具有鎮(zhèn)靜作用，對呼吸也有一定的影響,不同劑量對國人呼吸功能影響不同[14]。所以本實(shí)驗選擇了較低劑量的布托啡諾進(jìn)行實(shí)驗，本研究結(jié)果表明，兩組患者用藥后RSS 躁動評分、VAS 疼痛評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均較用藥前明顯改善， 但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn) 組SpO2 下降發(fā)生率高于B 組，提示布托啡諾對呼吸抑制作用較芬太尼小， 在PACU 中用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后煩躁患者治療中有明顯優(yōu)勢。

綜上所述， 在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后煩躁患者治療中靜脈注射布托啡諾， 可以明顯地改善病人癥狀，更好的維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、使麻醉恢復(fù)迅速而完全， 且不延長在PACU 停留時間，是PACU 老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后煩躁患者治療中的理想用藥，優(yōu)勢明顯，安全性大，又不影響清醒質(zhì)量，值得在臨床推廣。