莫帶弟，何偉超，張新建，姜碧

（廣東省東莞市婦幼保健院，東莞 523112）

肥胖發(fā)病率在全球范圍內(nèi)正以驚人速度增長， 嚴重威脅著世界許多國家和地區(qū)的公共健康安全。 過去33 年間，肥胖成年人數(shù)量翻了一番以上，目前全球有超過15 億肥胖成年人[1]。 肥胖是多種慢性疾病的危險因素，包括血脂異常、糖尿病、心血管疾病等[2]。 早產(chǎn)是5 歲以下兒童死亡的主要原因，每年約造成全球276 萬新生兒的死亡[3]。 目前研究孕期超重肥胖和不良妊娠結(jié)局的報道較多，但少見孕前超重肥胖和早產(chǎn)關(guān)系的研究，且多為樣本量較少或為病例對照研究， 未見大樣本的針對女性孕前超重肥胖和早產(chǎn)關(guān)系的專項隊列研究。 考慮妊娠初期母體狀態(tài)對于胎兒妊娠結(jié)局的重要影響[4]，本研究以東莞市孕前優(yōu)生健康檢查項目為基礎(chǔ)，采用回顧性隊列研究，旨在探討女性孕前超重肥胖和胎兒早產(chǎn)的關(guān)系， 以期為早產(chǎn)的預防和研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取 2014 年 1 月-2019 年 1 月參加東莞市免費孕前優(yōu)生健康檢查項目的漢族女性為研究對象。 納入標準： 按要求獨立完成問卷調(diào)查，簽訂知情同意書，并在進行檢查后懷孕和自然分娩。 排除標準：患有嚴重器質(zhì)性疾病、精神性疾病、不良妊娠史和家族史，長期服用影響妊娠的藥物者，分娩雙胎及以上者,資料缺失嚴重者。

1.2 研究設(shè)計 2010 年4 月國家啟動免費孕前優(yōu)生健康檢查項目，為符合生育政策、計劃懷孕的農(nóng)村夫婦提供免費體檢，包括健康教育、病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等。 東莞市進一步將免費孕前檢查的對象范圍擴大對具有本市戶籍的育齡夫婦。 本研究以該項目為基礎(chǔ)，采用回顧性隊列研究方法，通過東莞市免費孕前優(yōu)生健康檢查系統(tǒng)， 獲得 2014 年 1 月-2019 年 1 月參加檢查且已追蹤到妊娠結(jié)局的女性名單，根據(jù)納入和排除標準篩選研究對象，并收集其基礎(chǔ)資料、影響因素、妊娠天數(shù)及妊娠結(jié)局情況。 為減少失訪情況，將孕前健康檢查系統(tǒng)數(shù)據(jù)與東莞市出生證系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行核對，核實所有對象妊娠結(jié)局情況。 將全部選定的研究對象，以 BMI≧24 者設(shè)為超重肥胖組，BMI＜24者設(shè)為對照組?？紤]兩組研究對象年齡等基線資料均衡性較差， 運用傾向性評分方法（Propensity Score Matching, PSM） 對人口學變量進行匹配，獲得匹配后資料。 對匹配前的資料和匹配后的資料，均分別采用不調(diào)整和調(diào)整基線資料兩種方法，共建立4 種模型，分析孕期超重肥胖對胎兒早產(chǎn)及妊娠天數(shù)的影響，并驗證結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.3 研究指標 (1)基礎(chǔ)資料：包括年齡、戶籍、文化程度、生育史和體質(zhì)指數(shù)。 (2)影響因素：結(jié)合既往文獻[5-8]，收集可能影響早產(chǎn)的潛在因素，包括流產(chǎn)史、被動吸煙、節(jié)育器、飲酒、素食主義、工作接觸放射線、工作接觸持久性有機污染物(POPs)、乙肝病毒感染、生殖道感染。 (3)妊娠天數(shù)：記錄具體的出生時間，即從末次月經(jīng)的第一天,到分娩的時間。以妊娠天數(shù)不足37 周或259 天，定義為早產(chǎn)[3]。

1.4 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析選用SAS 9.3； 基線資料描述性分析采用均數(shù)±標準差()和百分比(%)，組間比較采用t 檢驗和χ2檢驗； 調(diào)整基礎(chǔ)資料和影響因素,采用多元線性回歸探討孕前超重肥胖和妊娠天數(shù)的關(guān)系,采用Log-binomial 回歸探討孕前超重肥胖對胎兒早產(chǎn)的相對危險度(relative risk,RR)，并進行亞組分析；選用SPSS 23.0 進行PSM 驗證結(jié)果穩(wěn)定性， 以超重肥胖組為標準，1：1 選擇相匹配個體作為對照，匹配條件為“年齡、戶籍、文化程度、生育史”等4 個變量，卡鉗值設(shè)定為0.005。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基礎(chǔ)資料比較 本研究共收集符合標準的研究對象19624 例。 其中超重肥胖者1888 例，非超重肥胖者17736 例，兩組在年齡、戶籍、文化程度、生育史、流產(chǎn)史、節(jié)育器使用史、素食主義、乙肝病毒感染等方面均有顯著性差異(P＜0.05)，提示兩組之間基礎(chǔ)資料不均衡。 以超重肥胖組為參照組，進行1:1 傾向性評分匹配，共匹配成功1701 對，匹配后除素食主義一項外,其余資料均未見顯著性差異(P＞0.05)，匹配效果較好。 見表1。

2.2 研究對象超重肥胖對妊娠天數(shù)影響的定量分析 分別對未匹配和PSM 資料采用多元線性回歸，探討超重肥胖對妊娠天數(shù)的影響。 對全部樣本資料分析結(jié)果顯示，無論是否調(diào)整基礎(chǔ)資料，超重肥胖可縮短妊娠天數(shù)(P＜0.05)；但對PSM 資料進行分析，則未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表2。

2.3 研究對象超重肥胖對早產(chǎn)影響的定性分析(HR 95%CI) 進一步按妊娠天數(shù)將研究對象分成早產(chǎn)和非早產(chǎn)組， 采用Log-binomial 回歸模型探討孕前超重肥胖和胎兒早產(chǎn)的關(guān)系。 結(jié)果顯示，對于全部樣本資料和PSM 資料， 無論是否調(diào)整基礎(chǔ)資料，超重肥胖均是導致早產(chǎn)的危險因素(P＜0.05)。見表3。

2.4 研究對象超重肥胖對早產(chǎn)影響的亞組分析分別對全部樣本和PSM 資料， 根據(jù)研究對象基礎(chǔ)資料和影響因素進行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除年齡31-35 歲、高中中專學歷、被動吸煙、節(jié)育器使用史、飲酒、乙肝病毒感染、患生殖道感染等7 個亞組外，其余15 個亞組，均發(fā)現(xiàn)超重肥胖導致早產(chǎn)發(fā)生率增加；兩組資料的亞組分析結(jié)果相一致，模型較穩(wěn)定。 見表4。

3 討論

本研究旨在分析女性孕前超重肥胖和胎兒早產(chǎn)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性孕前超重肥胖可使胎兒早產(chǎn)發(fā)生率增加；進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，女性孕前超重肥胖和胎兒早產(chǎn)的關(guān)系， 可能不受基線資料的影響。 本文的創(chuàng)新點在于，探討了女性孕前超重肥胖與胎兒早產(chǎn)的關(guān)系， 為從孕早期控制體重和預防早產(chǎn)提供支持和依據(jù)；隊列研究的前瞻性，減少了回憶偏移， 并可以探討女性孕前超重肥胖和胎兒早產(chǎn)發(fā)生的因果關(guān)系； 充分考慮了人口學資料和行為習慣等因素的影響， 采用Log-binomial回歸對混雜因素進行控制； 鑒于超重肥胖組和非超重肥胖組基線資料差異較為明顯， 進一步采用PSM 平衡基線資料后，對結(jié)果進行驗證。 最終，多因素分析、PSM 分析結(jié)果均提示，女性孕前超重肥胖可能是胎兒發(fā)生早產(chǎn)的危險因素。 亞組分析中，大多數(shù)亞組分析結(jié)果均發(fā)現(xiàn)超重肥胖均會導致早產(chǎn)發(fā)生率增加， 且分析結(jié)果在全部資料和PSM 資料中一致。 少數(shù)亞組未見統(tǒng)計學差異，可能與這些亞組樣本量較少有關(guān)，尚需進一步研究予以證實。

早產(chǎn)是一個及其復雜的過程， 其發(fā)生和發(fā)展受到多種因素的影響。 本文發(fā)現(xiàn)孕前超重和肥胖是早產(chǎn)的危險因素， 這與國外近期的研究結(jié)果一致[9,10]，并與目前普遍認為的孕期超重肥胖增加早產(chǎn)風險的觀點相呼應。 妊娠期高血壓、先兆子癇、高血脂、糖尿病均是早產(chǎn)的危險因素[11,12]，而孕前BMI 對妊娠期高血壓、先兆子癇、高血脂、糖尿病等妊娠期疾病存在顯著影響[13,14,15]。 此外，孕前超重或肥胖還是包括血栓栓塞、 敗血癥、 急性腎功能衰竭、 產(chǎn)前出血等在內(nèi)的諸多嚴重孕產(chǎn)婦疾病發(fā)病風險增加存在顯著相關(guān)[16]。 還有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖女性生殖道感染等疾病患病率會顯著增加， 妊娠期生殖道感染己被證明會破壞免疫平衡， 引發(fā)蛻膜絨毛膜炎、宮內(nèi)感染、胎膜早破[6]。 可能由于上述多種因素的協(xié)調(diào)作用， 女性孕前超重肥胖導致多影響妊娠結(jié)局的疾病發(fā)生，改變了機體內(nèi)環(huán)境，從而導致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。 此外，本文還探討了女性孕前超重肥胖和胎兒妊娠天數(shù)的關(guān)系， 對全部樣本進行分析發(fā)現(xiàn)， 女性孕前超重肥胖可導致胎兒妊娠天數(shù)縮短；PSM 資料分析結(jié)果也為負向作用，但差異未見統(tǒng)計學意義，可能與PSM 資料樣本量相對較小有關(guān)，尚需進一步研究。

表1 研究對象PSM 前后基礎(chǔ)資料比較*n(%)

綜上所述， 本研究探討了女性孕前超重肥胖與胎兒早產(chǎn)的關(guān)系，并采用隊列研究、多因素分析和傾向性評分匹配減少偏移，增加了結(jié)果可信度。女性孕前超重肥胖可導致胎兒早產(chǎn)發(fā)生率增加，應充分利用孕前檢查、產(chǎn)前檢查等機會，加強宣傳教育，提倡孕前進行適當?shù)捏w重管理，并加大危險人群檢查力度，減少胎兒早產(chǎn)情況的發(fā)生，提高我國出生人口素質(zhì)。

表2 研究對象超重肥胖對妊娠天數(shù)影響情況的分析(B95%CI)

表3 研究對象超重肥胖對早產(chǎn)影響情況的分析(HR 95%CI)

表4 研究對象超重肥胖和早產(chǎn)關(guān)系的亞組分析