胡學(xué)俊，馬小林，劉 冰，黃 政，方存明

新一代藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）因在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中具有良好療效和安全性而被高度推薦應(yīng)用［1］，但與其相關(guān)問題仍未解決，如支架內(nèi)皮化延遲所致晚期、極晚期支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［2］，雙抗血小板治療延長(zhǎng)所致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，金屬支架植入出現(xiàn)側(cè)支血管堵塞、消除反應(yīng)性血管擴(kuò)張以及支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)依存。此外，臨床上諸如冠狀動(dòng)脈小血管病變、 計(jì)劃接受非心臟手術(shù)及不能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙抗血小板治療的冠狀動(dòng)脈病變患者等均不適合植入DES［3-4］。解決這一問題的可能方法是采用藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）治療。近年DCB 已廣泛應(yīng)用于治療支架內(nèi)再狹窄患者［5-6］，其適應(yīng)證也正在向新生冠狀動(dòng)脈病變擴(kuò)展。有限的研究認(rèn)為DCB 可能是替代DES 治療某些新生冠狀動(dòng)脈病變的方法之一［7-8］。本研究回顧性觀察DCB應(yīng)用于治療新生冠狀動(dòng)脈病變的可行性、有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2017年4月至 2018年8月宣城市人民醫(yī)院采用PCI 行DCB 治療的45 例有癥狀的新生冠狀動(dòng)脈病變患者臨床資料。所有患者年齡＞18 歲，平均（52.6±12.1）歲，其中男 30 例（66.7%）；伴高血壓 20 例（44.5%），伴糖尿病 19 例（42.2%），伴高脂血癥 22 例（48.9%），吸煙史 15 例（33.4%），PCI史 6 例（13.3%）；穩(wěn)定型心絞痛 10 例（22.3%），不穩(wěn)定型心絞痛26 例（57.7%），急性心肌梗死9 例（20.0%）；選擇 DCB 治療的原因：小血管病變 22 例（48.9%），有高出血風(fēng)險(xiǎn) 3 例（6.7%），分支血管病變15 例（33.3%），近期需行非心臟手術(shù) 5 例（11.1%）。排除左主干病變、支架內(nèi)再狹窄病變、嚴(yán)重彎曲和鈣化或成角的血管病變及嚴(yán)重腎功能不全患者。

1.2 手術(shù)方法

遵循DCB 臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)推薦的操作流程［9］，采用德國(guó) B.Braun 公司新普利順應(yīng)性、非順應(yīng)性、切割DCB，以命名壓持續(xù)擴(kuò)張靶病變30～60 s，最后使冠狀動(dòng)脈造影提示心肌梗死溶栓（TIMI）治療后血流分級(jí)為3 級(jí)，殘余狹窄＜30%。DCB 與血管直徑比例為1∶1。所有患者均接受雙抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d，或PCI 術(shù)前負(fù)荷劑量300 mg；氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d，或替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2 次/d）。術(shù)后雙抗血小板治療1～3 個(gè)月，隨后長(zhǎng)期口服阿司匹林。

1.3 隨訪和觀察終點(diǎn)

通過電話或醫(yī)院門診隨訪12～30 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18 個(gè)月。部分患者9～12 個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。主要觀察終點(diǎn)是心源性死亡、非致死性目標(biāo)血管心肌梗死和臨床/造影驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建（TVR）、明確的靶血管血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，用卡方檢驗(yàn)。采用多變量logistic 回歸模型確定臨床驅(qū)動(dòng)的TVR 預(yù)測(cè)因子，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35 例（77.8%）患者病變?yōu)閺?fù)雜型（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì) B2/C 型）。40 例（88.9%）患者病變累及心外膜大動(dòng)脈，30 例（66.7%）病變位于左前降支。45 例患者手術(shù)均獲成功。40 例（88.9%）接受順應(yīng)性DCB 擴(kuò)張，30 例（66.7%）接受非順應(yīng)性DCB擴(kuò)張，15 例（33.3%）接受切割 DCB［直徑（2.73±0.28） mm，長(zhǎng)度（8.66±2.30） mm］擴(kuò)張，DCB 直徑均為（2.56±0.37） mm，長(zhǎng)度均為（22.33±4.92） mm。DCB 擴(kuò)張時(shí)間、壓力分別為（58.33±5.00） s、（7.56±0.52） atm。冠狀動(dòng)脈造影顯示，術(shù)后即刻最小管腔內(nèi)徑為（2.53±0.45） mm，較術(shù)前（0.28±0.14） mm 顯著提高；夾層 8 例（17.8%），其中 A 型 2 例，B 型、C 型各 3 例，無(wú)D 型，均無(wú)需植入支架。定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）分析顯示參考血管直徑為（2.56±0.37） mm，長(zhǎng)度為（22.33±4.92） mm；術(shù)后殘余狹窄為（17.78±7.94）%，急性管腔內(nèi)徑增加（1.67±0.29） mm。

所有患者完成 12～30 個(gè)月隨訪。4 例（8.9%）發(fā)生 TVR，其中 2 例在靶病變，2 例在非靶病變；1 例因非靶血管病變加重行再次血運(yùn)重建。未發(fā)生心源性死亡、非致死性目標(biāo)血管心肌梗死或靶血管血栓形成。30 例患者（66.7%）復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影顯示，遠(yuǎn)期管腔丟失為（0.12±0.21） mm，靶血管狹窄程度為（23.63±6.50）%。術(shù)后 9～12 個(gè)月最小管腔內(nèi)徑為（2.53±0.45） mm，較術(shù)后即刻有輕微丟失，提示DCB 介入治療術(shù)后存在一定程度再狹窄，見圖1。

圖1 手術(shù)前后患者最小管腔內(nèi)徑曲線

QCA 分析顯示TVR 患者術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈病變長(zhǎng)度較術(shù)前顯著縮短，最小管腔內(nèi)徑較術(shù)前顯著增大，見表1。臨床驅(qū)動(dòng)的TVR 患者術(shù)后即刻存在更多殘余狹窄。單因素logistic 回歸分析顯示，多支血管病變、病變長(zhǎng)度、術(shù)前最小管腔內(nèi)徑、術(shù)后即刻殘余狹窄為臨床驅(qū)動(dòng)的TVR 預(yù)測(cè)因子；多因素回歸分析顯示，多支血管病變?yōu)榕R床驅(qū)動(dòng)的TVR 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見表2。

表 1 TVR 和非 TVR 患者 QCA 數(shù)據(jù)比較

表2 臨床驅(qū)動(dòng)的TVR 單因素和多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

DCB 又稱為藥物洗脫球囊（drug-eluting balloon，DEB）。作為一種新型治療方法，PCI 術(shù)中 DCB/DEB治療支架再狹窄目前已取得良好臨床效果［10-11］。關(guān)于DCB 在新生冠狀動(dòng)脈病變中應(yīng)用的研究報(bào)道較少，其中臨床隨訪時(shí)間通常較短。目前有限的數(shù)據(jù)表明DCB 治療冠狀動(dòng)脈新生病變，尤其是小血管病變有效［12］。一項(xiàng)新一代DCB 治療小冠狀動(dòng)脈疾病前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（BASKET SMALL 2）顯示，新一代DCB 成形術(shù)治療新生冠狀動(dòng)脈病變的臨床有效性和安全性與DES 相當(dāng)［13］。一項(xiàng)前瞻性多中心大樣本注冊(cè)研究結(jié)果顯示，DCB 治療新生冠狀動(dòng)脈病變后發(fā)生臨床不良事件風(fēng)險(xiǎn)甚至低于DCB 治療支架內(nèi)再狹窄［14］，然而如果沒有足夠的學(xué)習(xí)曲線，DCB 良好療效可能不會(huì)在所有介入中心重復(fù)［15］。李錦爽等［16］報(bào)道顯示 DEB 治療糖尿病伴冠狀動(dòng)脈分叉病變、小血管病變、支架再狹窄的效果不低于 DES。本研究臨床隨訪發(fā)現(xiàn) 4 例患者發(fā)生TVR，其中2 例在靶病變，2 例在非靶病變，靶血管血運(yùn)重建率（含靶病變）為8.9%，患者未發(fā)生心源性死亡、非致死性目標(biāo)血管心肌梗死或靶血管血栓形成等終點(diǎn)事件；表明DCB 行PCI 對(duì)于新生冠狀動(dòng)脈病變是一種有效的治療策略。

DCB 是抗增殖藥物輸送工具，其治療成功的關(guān)鍵在于治療前對(duì)病變準(zhǔn)備是否充分。本研究中8 例患者（17.8%）術(shù)后出現(xiàn)A～C 型冠狀動(dòng)脈夾層，未造成血流限制，無(wú)需植入支架，且術(shù)后即刻造影顯示有較好的急性管腔內(nèi)徑獲得和明顯改善的最小管腔內(nèi)徑，可能與術(shù)中較多地應(yīng)用非順應(yīng)性球囊和切割球囊行病變準(zhǔn)備有關(guān)，兩者在增加急性管腔內(nèi)徑獲得的同時(shí)，減少嚴(yán)重夾層發(fā)生。本研究中未見夾層相關(guān)臨床事件，如血栓形成和冠狀動(dòng)脈急性閉塞，提示PCI 行DCB 術(shù)后出現(xiàn)無(wú)血流限制的夾層是安全的，術(shù)后留下的小夾層可良好地自愈。

本研究中DCB 治療策略選擇的最常見原因一是針對(duì)冠狀動(dòng)脈小血管病變，因其無(wú)法植入金屬支架，二是處理分支開口病變。此外有3 例患者存在出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)，不能耐受長(zhǎng)期雙抗治療，還有5例近期需接受非心臟手術(shù)。

本組術(shù)后9～12 個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影顯示最小管腔內(nèi)徑僅有輕微丟失，未見相關(guān)臨床事件增加，與既往研究結(jié)果一致［17］，這可能與 DCB 除可抑制內(nèi)膜增生外，也影響血管重構(gòu)過程有關(guān)。本組術(shù)后主要不良心臟事件發(fā)生率較低，可能與血管壁內(nèi)無(wú)殘余金屬異物，使得病變擴(kuò)張后內(nèi)皮化穩(wěn)定有關(guān)。

本研究中觀察到術(shù)前病變長(zhǎng)度、術(shù)后即刻殘余狹窄可能與TVR 發(fā)生有關(guān)，而術(shù)后殘余狹窄可能與相對(duì)保守的病變準(zhǔn)備有關(guān)。因此建議術(shù)中予以充分的病變準(zhǔn)備，以獲得足夠的管腔增益，減少TVR；而對(duì)冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變，不管是DCB 還是DES，均可能是再狹窄的危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)多支血管病變是臨床驅(qū)動(dòng)的TVR 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示對(duì)這類患者選擇何種介入治療策略還需更多探索。

總之，本研究提示DCB 治療新生冠狀動(dòng)脈病變可行且安全有效，隨訪時(shí)主要不良心臟事件發(fā)生率低，可作為新生冠狀動(dòng)脈病變介入治療的良好選擇。但本研究是單中心小樣本回顧性研究，無(wú)與DES 對(duì)比數(shù)據(jù)，未來(lái)需要開展多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)估驗(yàn)證。