魯海濤，鄧 波，劉衛(wèi)東，顧文權(quán)，孟令平，李明華

前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）動脈瘤比其他前循環(huán)部位動脈瘤具有更高的破裂風(fēng)險［1-2］，而且破裂ACoA 動脈瘤直徑比其他部位動脈瘤要?。?］。ACoA 動脈瘤形成與 ACoA 復(fù)合體正常解剖結(jié)構(gòu)變異有關(guān)［4-6］。臨床解剖和外科患者中，約68%ACoA 動脈瘤與一側(cè)大腦前動脈A1 段發(fā)育不良相關(guān)［4，7］。然而，大腦前動脈 A1 段發(fā)育不良對ACoA 動脈瘤形成、 生長和破裂的影響尚不十分清楚。因此，研究分析與ACoA 動脈瘤破裂相關(guān)因素具有臨床意義?，F(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者選擇和數(shù)據(jù)收集

采用圖片存檔和通訊系統(tǒng)軟件回顧性收集分析2005年1月至2015年12月上海市第六人民醫(yī)院存檔數(shù)據(jù)庫中所有ACoA 動脈瘤圖像和臨床資料。由于需要診斷性腦血管 DSA、MRA 或 CTA 三維影像，經(jīng)篩查排除圖像質(zhì)量差、血管痙攣或?qū)Ч茉煊安煌耆颊吆螅布{入253 例ACoA 動脈瘤患者。其中男 116 例，女 137 例；年齡 23～87 歲，平均54.6 歲；破裂動脈瘤 218 枚，未破裂 35 枚?；颊吲R床和動脈瘤形態(tài)學(xué)特征見表1。

表1 253 例患者臨床和動脈瘤形態(tài)學(xué)特征

1.2 動脈瘤測量和定義

通過圖片存檔和通訊系統(tǒng)軟件綜合測量血管直徑和動脈瘤形態(tài)。在頸內(nèi)動脈血管造影前后視圖中以相同放大倍率測量雙側(cè)大腦前動脈A1 段起點(diǎn)、中點(diǎn)和終點(diǎn)直徑，并計算3 幅測量圖平均值作為A1 段直徑。A1 段動脈直徑≤顯性A1 段50%時，定義為發(fā)育不全，而A1 段完全不顯示則定義為不發(fā)育（圖1），兩者統(tǒng)稱為發(fā)育不良。動脈瘤大小依據(jù)工作位圖像最大直徑確定，而工作位則是根據(jù)如何在血管造影圖像上最好地表示動脈瘤與載瘤血管間關(guān)系確定。

圖1 大腦前動脈A1 段3 種形態(tài)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

記錄所有數(shù)據(jù)并傳輸至SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)比較用 Pearson χ2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述；定性數(shù)據(jù)比較用 Student t 檢驗(yàn)，以n（%）描述。通過多因素logistic 回歸法分析數(shù)據(jù)，評估影響動脈瘤破裂的潛在危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

253 例患者共確診 253 枚 ACoA 動脈瘤，其中218 枚（86.2%）動脈瘤破裂，35 枚（13.8%）未破裂；共有141 例（55.7%）患者出現(xiàn)有大腦前動脈A1 段發(fā)育不良，其中106 例（41.9%）位于Willis 環(huán)右側(cè)，僅35 例（13.8%）位于左側(cè)，見表1。男女性別間動脈瘤破裂風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＜0.001，P=0.986）；＜65 歲患者動脈瘤發(fā)生率（79.8%）和破裂率（73.1%）顯著高于≥65 歲患者（χ2=24.679，P＜0.001），表明患者年齡越大，動脈瘤破裂可能性越??；69.6%（176/253）動脈瘤最大徑＜5 mm，僅 30.4%（77/253）≥5 mm，未破裂、破裂動脈瘤平均大小分別為（3.24±1.79） mm、（4.56±1.96） mm，平均大小是 ACoA 動脈瘤破裂的危險因素（P＜0.001）；破裂 ACoA 動脈瘤中146 枚（83.0%）＜5 mm，大多為小直徑，但動脈瘤直徑越大，破裂發(fā)生率越高，≥5 mm、＜5 mm 動脈瘤破裂發(fā)生率分別為93.5%、83.0%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.003，P=0.003），見表 2。對觀察到的ACoA 動脈瘤破裂潛在預(yù)測因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示破裂與未破裂動脈瘤患者A1 段發(fā)育不良患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.844，P=0.358）（表 2）；t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示A1 段發(fā)育不良與患者年齡和動脈瘤大小間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 患者破裂和未破裂ACoA 動脈瘤單因素分析結(jié)果

表3 A1 段發(fā)育不良與患者年齡和動脈瘤大小關(guān)系統(tǒng)計結(jié)果

多因素logistic 回歸分析方法評估影響動脈瘤破裂的潛在危險因素顯示，動脈瘤大小（OR=3.483，95%CI=1.233～9.837，P=0.018）和患者年齡（＜65 歲）（OR=0.150，95%CI=0.068～0.330，P＜0.001）是 ACoA動脈瘤破裂的獨(dú)立預(yù)測因素（表4）。

3 討論

ACoA 復(fù)合體是囊性動脈瘤發(fā)展的最常見部位之一。ACoA 動脈瘤發(fā)生率約占顱內(nèi)動脈瘤36%，這類動脈瘤較小時也會破裂［8］。ACoA 解剖學(xué)變異與ACoA 動脈瘤患病率是否相關(guān)存在爭議。然而有研究提出，Willis 環(huán)變異在顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，由于解剖學(xué)變異，對側(cè)A1 段灌注了雙側(cè)大腦前動脈區(qū)域，這種關(guān)聯(lián)可能是由血流動力學(xué)應(yīng)力增加引起，該壓力隨著ACoA 流量增加而發(fā)生，可能易于形成動脈瘤［9］。近年一些研究也表明一側(cè)大腦前動脈A1 段血流量或直徑增加，會導(dǎo)致A1 段與ACoA 交界處血流動力學(xué)應(yīng)力顯著增加［10］。

表4 多因素logistic 回歸分析動脈瘤破裂的獨(dú)立預(yù)測因素

本研究基于一側(cè)大腦前動脈A1 段發(fā)育不良，分析了ACoA A1 段解剖學(xué)變異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)A1段動脈變異比左側(cè)更多。Laarman 等［11］研究結(jié)果與本研究相似，一側(cè)A1 段發(fā)育不良主要發(fā)生在右側(cè)（3∶1）。本研究中有 141 例（55.7%）患者表現(xiàn)出 A1段發(fā)育不良變異，106 例（41.9%）位于Willis 環(huán)右側(cè)，左側(cè)則僅 35 例（13.8%）；單因素分析顯示，A1 段發(fā)育不良與ACoA 動脈瘤破裂和未破裂間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；與以前報道不同，A1 段發(fā)育不良與患者年齡和動脈瘤大小差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義。

年齡和性別似乎會影響動脈瘤破裂。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者平均年齡為50 歲，且發(fā)病率一直持續(xù)增高，至少至第 8 個10年［12-13］。老年患者預(yù)期壽命較短，因此累積風(fēng)險比年輕患者低。Juvela 等［12］報道提出，如果診斷后預(yù)期壽命超過17年，患者破裂累積風(fēng)險超過 50%。Weir［13］研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤平均大小不會隨年齡增長顯著增加。本研究中ACoA 動脈瘤發(fā)生率隨患者年齡增長逐漸增加，＜65 歲年齡組患者動脈瘤發(fā)生率、破裂率顯著增加，分別占所有動脈瘤79.8%、73.1%，這與既往研究一致。性別被認(rèn)為是動脈瘤形成和生長的高風(fēng)險因素，女性患者動脈瘤破裂風(fēng)險高于男性［12-14］。絕經(jīng)后婦女體內(nèi)激素水平降低可能會通過抑制膠原蛋白形成影響血管，從而導(dǎo)致動脈瘤發(fā)生［14］。Juvela 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，女性動脈瘤增長明顯大于男性［12］。但本研究中男性患者動脈瘤發(fā)生率顯著高于女性，性別因素在ACoA 動脈瘤破裂方面無顯著差異。

目前認(rèn)為，動脈瘤大小是預(yù)測動脈瘤患者隨后破裂的最重要因素。眾所周知，較大動脈瘤破裂風(fēng)險很高。Wiebers 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，本組破裂動脈瘤平均大?。?0.8 mm）明顯大于未破裂動脈瘤（7.8 mm，P ＜0.001）。國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤試驗(yàn)研究（ISUIA）顯示，無SAH 病史患者動脈瘤最大徑＜7 mm破裂率為0.1%［16］。但ACoA 動脈瘤破裂風(fēng)險較其他部位動脈瘤更高，且破裂動脈瘤直徑小于其他部位動脈瘤［17］。Okuyama 等［18］研究表明，3 mm 大小 ACoA動脈瘤破裂發(fā)生率達(dá)55%，而源于頸內(nèi)動脈的后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)類似發(fā)生率僅在8 mm 大小。還有研究表明，ACoA 動脈瘤可能在其變大前發(fā)生破裂［19］。本研究 253 枚 AcoA 動脈瘤中 176 枚（69.6%）＜5 mm，僅 77 枚（30.4%）≥5 mm；破裂動脈瘤中146 枚（57.7%）＜5 mm。因此，大多數(shù)破裂 AcoA 動脈瘤最大徑均很小。但AcoA 動脈瘤最大徑越大，破裂發(fā)生率就越高。

本研究不足：①單中心回顧性研究，樣本量相對偏少；②僅關(guān)注動脈瘤形態(tài)特征和簡單臨床特征，未觀察可能影響動脈瘤形態(tài)的其他臨床危險因素；③由于樣本量相對較少，無法完全排除因隨機(jī)效應(yīng)所致某些結(jié)果是統(tǒng)計偽像的可能性。

本研究結(jié)論認(rèn)為，ACoA 動脈瘤破裂風(fēng)險較高，且通常在形態(tài)較?。ǎ? mm）時也易破裂。大腦前動脈A1 段發(fā)育不良可能是ACoA 動脈瘤形成的潛在危險因素，但它與動脈瘤大小和破裂風(fēng)險無關(guān)。ACoA 動脈瘤破裂的最強(qiáng)獨(dú)立危險因素是年齡（＜65 歲）和動脈瘤大小兩個因素。