嚴(yán) 媛，陳 錦，林瑞祥，林清鋒，陳 健，林征宇

縱隔淋巴結(jié)是惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，好發(fā)于肺癌、食管癌、乳腺癌、消化道腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等轉(zhuǎn)移，屬腫瘤晚期病灶?？v隔轉(zhuǎn)移瘤患者大多已失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)，治療上主要以化療、靶向等系統(tǒng)治療聯(lián)合外放療為主，但部分患者療效欠佳，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展［1-2］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究顯示125I 粒子組織間植入治療中晚期腫瘤效果明確，具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時(shí)間短、療效確切等優(yōu)勢(shì)［3-6］。本研究對(duì)我院 2015年7月至 2019年7月16 例肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤125I 放射性粒子植入治療病例進(jìn)行回顧分析，對(duì)其穿刺路徑及技術(shù)作探討。

我們?cè)阶咴竭h(yuǎn)，突然，我不走了，說(shuō)：“再往前走，就是墳地了。”別呦呦說(shuō)：“害怕了？”我胸膛一挺：“不怕?！眲e呦呦說(shuō)：“那就走?！?/p>

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2015年7月至2019年7月，16 例肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤于CT 引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺125I 放射性粒子植入治療患者資料。16 例中男 14 例，女 2 例，平均年齡（59.6±11.0）歲（32～79 歲）；共 20 個(gè)病灶，病灶平均長(zhǎng)徑（2.67±1.57） cm （1.0～6.3 cm）；病灶按縱隔淋巴結(jié)分區(qū)：2R 區(qū) 5 個(gè)病灶，4R 區(qū)、6 區(qū)、7 區(qū)、3A 區(qū)各 3 個(gè)病灶，1 區(qū)、8 區(qū)、3P 區(qū)各 1 個(gè)病灶；9 例術(shù)前已行化療，7 例術(shù)前已行局部放療，其中5 例術(shù)前合并放化療。

1.1.2 患者入組標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)心、腦、腎、肺等重要器官衰竭，ECOG 評(píng)分0～2 分，預(yù)期生存期＞3 個(gè)月。縱隔內(nèi)病灶在3 個(gè)以內(nèi)，每個(gè)病灶最大徑＜7 cm。

1.1.3 器械與設(shè)備 ①引導(dǎo)設(shè)備：64 排多層螺旋CT掃描機(jī)（Siemens SOMATOM definition AS，Germany），術(shù)中掃描條件120 KV，80 mA，層厚5 mm。②計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）：HGGR 3 000 放射性粒子計(jì)算機(jī)TPS（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）。③125I粒子：125I 放射性粒子（北京原子高科）。粒子長(zhǎng)4.5 mm，直徑 0.8 mm，0.8 mCi/0.4 mCi，活度 14.8～29.6 MBq，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 進(jìn)針路徑選擇 常見(jiàn)選擇經(jīng)胸骨旁/椎旁入路；穿刺后縱隔淋巴結(jié)或肺氣腫患者可采用人工氣胸通過(guò)胸膜腔入路；胸骨后前縱隔淋巴結(jié)穿刺可選擇經(jīng)胸骨上入路；因其他重要器官、血管遮擋，不能選擇常見(jiàn)入路時(shí)，可選擇經(jīng)骨入路。

深圳ISKYIMAGE（愛(ài)天空影像）創(chuàng)始人。財(cái)經(jīng)院校經(jīng)濟(jì)信息管理專業(yè)本科畢業(yè)，經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)士，經(jīng)歷十年職場(chǎng)歷練，卻被“影像之美”所吸引而轉(zhuǎn)行攝影。2010年專業(yè)學(xué)習(xí)全科商業(yè)攝影，2011年因自己孩子的降臨開(kāi)始涉足兒童攝影。2015年創(chuàng)辦ISKYIMAGE，2016年專項(xiàng)發(fā)展新生兒攝影。所獲攝影專業(yè)獎(jiǎng)項(xiàng)：2018PPAC十大國(guó)際攝影師稱號(hào)、2017PPAC年終打印比賽第二名、2017WPPI線上比賽新生兒組銀獎(jiǎng)。

1.2.6 經(jīng)骨入路 患者取仰臥/俯臥位，行術(shù)前掃描，確定進(jìn)針路線。以11 G/9 G 骨活檢針（7 cm/15 cm，意大利Gallini） 經(jīng)胸骨/椎弓根按設(shè)計(jì)路線逐步進(jìn)針，建立骨性通路。穿透骨皮質(zhì)后，退出骨活檢針，再以18 G PTC 穿刺針經(jīng)骨性通道逐步進(jìn)針至淋巴結(jié)病灶（圖 2）。

1.2.2 術(shù)前計(jì)劃 將術(shù)前掃描圖像導(dǎo)入TPS 計(jì)劃系統(tǒng)，設(shè)定處方劑量為120～160 Gy，粒子活度 0.8 mCi/0.4 mCi，勾畫靶區(qū)，選擇合適進(jìn)針路徑，確認(rèn)粒子數(shù)目及分布。體積劑量圖（DVH）曲線滿足100%處方劑量覆蓋靶區(qū)90%以上的區(qū)域，200%處方劑量覆蓋靶區(qū)50%左右的區(qū)域。

1.2.4 同軸針、鈍針技術(shù) 本研究術(shù)中多采用同軸針技術(shù)。以17 G 套管針穿刺到病灶區(qū)域，拔出針芯，套入18 G PTC 針后進(jìn)行粒子植入操作。該技術(shù)方便多次調(diào)整針道方向，避免多次穿刺造成局部損傷出血或針道種植。同時(shí)鈍針技術(shù)是本研究穿刺技術(shù)中另一要點(diǎn)。因縱隔中重要血管構(gòu)成較多，部分穿刺路徑需經(jīng)過(guò)毗鄰血管或組織間隙。術(shù)中以17 G巴德同軸套管針（C1816A，美國(guó)巴德）逐步進(jìn)針至毗鄰血管或組織前，拔出針芯，套入鈍頭針芯，逐步鈍性分離，待針芯達(dá)到安全區(qū)域后，再置換原銳利針芯繼續(xù)穿刺至靶病灶。

將信息化管理帶入租賃行業(yè)中的運(yùn)輸業(yè)務(wù)中，不僅可以完成租賃公司就近調(diào)劑，還可以及時(shí)監(jiān)控運(yùn)輸車輛，保證及時(shí)供應(yīng)，租賃單位、施工項(xiàng)目及運(yùn)輸公司三方打造運(yùn)輸信息化平臺(tái)，三方管理人員可以通過(guò)信息技術(shù)平臺(tái)(如圖1所示)，及時(shí)了解施工項(xiàng)目所需生產(chǎn)材料的運(yùn)輸進(jìn)度，運(yùn)輸信息化技術(shù)管控將加大租賃公司對(duì)于品牌創(chuàng)造力的打造，提升租賃單位的市場(chǎng)影響力。

1.2.3 放射性粒子植入 根據(jù)病灶部位選取合適的體位（仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位），消毒、鋪巾、局部麻醉后，在CT 引導(dǎo)下以17 G 套管針（C1816A，美國(guó)巴德；17 G/11 cm，意大利 Gallini） 和/或 18 G PTC針（18 G/20 cm，日本八光）逐步進(jìn)針至病灶遠(yuǎn)端，拔出針芯，植入0.8 mCi/0.4 mCi 1 顆，逐步退針，以0.5 cm/1 cm 為間隔植入粒子，達(dá)病灶近端后調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，直至按術(shù)前計(jì)劃完成粒子分布。

16 例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤共20 個(gè)病灶均順利完成CT 引導(dǎo)下125I 放射性粒子植入治療，平均處方劑量為（131.88±14.24） Gy（120～160 Gy），術(shù)后驗(yàn)證粒子分布滿意，符合術(shù)前劑量學(xué)要求。術(shù)中穿刺路徑為經(jīng)胸骨旁/椎旁入路8 例、 經(jīng)胸骨入路4 例、經(jīng)胸骨上入路2 例和經(jīng)胸椎入路1 例、經(jīng)胸膜腔入路1 例，（人工氣胸技術(shù)），術(shù)后 1 例出現(xiàn)少量氣胸，無(wú)縱隔血腫、大出血、心包填塞、腫瘤播散種植等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪（10.1±5.7）個(gè)月（2～23 個(gè)月），中位隨訪時(shí)間為9 個(gè)月。療效評(píng)價(jià)CR 10 例 （62.5%），PR 1 例（6.2%），SD 3 例（18.8%），PD 2 例（12.5%）。

1.2.8 療效評(píng)價(jià) 一般于術(shù)后2 個(gè)行月局部療效評(píng)價(jià)，選擇胸部CT 增強(qiáng)或PET-CT 檢查，評(píng)價(jià)靶腫瘤是否退縮、有無(wú)局部進(jìn)展、新發(fā)病灶等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解（CR），腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像，超過(guò)1 個(gè)月。部分緩解（PR），腫瘤乘積縮小達(dá)50%以上，持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月。病變穩(wěn)定（SD），腫瘤乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月。病變進(jìn)展（PD），腫瘤乘積增大超過(guò)25%或出現(xiàn)新病灶［6］。

圖1 胸骨上入路

圖2 經(jīng)骨入路

圖3 人工氣胸技術(shù)

1.2.7 人工氣胸 患者取仰臥位，以5 mL 注射器穿刺達(dá)患側(cè)胸膜腔最低位，注入20 mL 空氣，CT 掃描確認(rèn)少量人工氣胸形成，針尖位于胸膜腔內(nèi)，再注入280～480 mL 氣體。后調(diào)整患者體位，選擇性壓縮穿刺針道上肺組織。再以17 G 套管針和/或18 G PTC針于后胸壁進(jìn)針，完成粒子植入（圖3）。術(shù)后抽出等量氣體。

1.2.5 胸骨上入路 患者取仰臥位，行術(shù)前掃描，通過(guò)MPR 圖像處理技術(shù)進(jìn)行冠狀位或矢狀位重組，確定胸骨上入路路徑，進(jìn)針過(guò)程中采用同軸針或鈍針技術(shù)逐步進(jìn)針至靶區(qū)。術(shù)中可隨時(shí)根據(jù)針道方向進(jìn)行任意角度的重建，以獲得比軸位掃描圖像更為準(zhǔn)確、直觀的多平面重建（MPR）圖像（圖1）。

2 結(jié)果

期望進(jìn)行金融改革。壟斷的存貸利息差，給銀行帶來(lái)幾乎壟斷的利潤(rùn)，也養(yǎng)成了金融的傲慢。向來(lái)是錦上添花，從不雪里送炭。2013年，互聯(lián)網(wǎng)金融出現(xiàn)，大大沖擊了銀行家們。然而，互聯(lián)網(wǎng)金融帶來(lái)便利的同時(shí)，也帶來(lái)了e租寶、泛亞等騙錢的圈套，再想想2015年的股市崩盤、2016年的外匯離境，讓人不寒而栗。所以，中央把防范系統(tǒng)性金融風(fēng)險(xiǎn)放在重點(diǎn)工作的首位。

3 討論

縱隔內(nèi)含心臟、大血管、氣管、食管等重要組織器官，周圍環(huán)繞肺組織，因解剖位置較為特殊，CT 引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤放射性粒子植入穿刺過(guò)程需注意避開(kāi)心臟、鄰近大血管、氣管、食管等重要器官組織［7-8］，穿刺難度大。經(jīng)皮穿刺常見(jiàn)路徑有經(jīng)胸骨/椎旁入路、經(jīng)胸骨上入路，同時(shí)因病灶位置不同可選擇經(jīng)胸骨/胸椎入路、胸膜腔入路［9］，必要時(shí)可輔以鈍針技術(shù)、人工氣胸、“鹽水窗”、3D 打印模板等穿刺方法［10］?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤可為單發(fā)或多發(fā)，放射性粒子植入治療中常合并多種穿刺針道及穿刺技巧的選擇。

經(jīng)胸骨旁/椎旁入路為最常見(jiàn)穿刺路徑，本研究中共8 例患者采用該入路。穿刺過(guò)程中本研究多采用同軸針及鈍針技術(shù)。同軸針技術(shù)可避免反復(fù)穿刺及調(diào)整針道，減少氣胸及出血發(fā)生的概率，避免腫瘤針道轉(zhuǎn)移或種植。同時(shí)同軸針技術(shù)可在不增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)的前提下，在同一病灶內(nèi)多方向布針，提高手術(shù)效率［10-11］。鈍針技術(shù)可大大降低穿刺出血或鄰近組織損傷的可能。若沒(méi)有鈍頭針芯，也可回退出原銳利針芯或插入粒子推桿，以平頭針管逐步捻壓分離，完成操作［3］。當(dāng)病灶位于 2 區(qū)、4R 區(qū)或心緣旁時(shí)，上述技術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)。

其中，ΔPgen和ΔPPV是Pgen和PPV的不確定性變量矢量。T為靈敏度矩陣。矩陣T的元素Tij代表第i個(gè)發(fā)電機(jī)對(duì)應(yīng)第j個(gè)光伏發(fā)電的變化。在本研究中不考慮發(fā)電中斷情況，只考慮平衡光伏發(fā)電變差的調(diào)度策略。

本研究中1 例患者采用人工氣胸輔助胸膜腔入路，該技術(shù)多適用于后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤或患肺氣腫嚴(yán)重的患者。人工氣胸建立后，選擇性壓迫患肺組織，經(jīng)胸膜腔穿刺可大大降低氣胸的發(fā)生率，同時(shí)可減少因多次肺部穿刺、調(diào)整針道引起的損傷出血［12-13］。該方法不適用于胸膜粘連的患者。

本研究中5 例患者采用經(jīng)骨入路。上述病例病灶多位于7 區(qū)、8 區(qū)或因前入路上血管遮擋，該類病灶多無(wú)合適常規(guī)入路。經(jīng)骨入路在手術(shù)操作較上述入路稍顯煩瑣，但能避開(kāi)重要組織及血管，大大降低了出血、氣胸、鄰近器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)損傷小，患者耐受好，能靈活運(yùn)用于縱隔、腹膜后、肝尾狀葉等特殊部位腫物的活檢或治療［14］。操作中需注意骨活檢針與設(shè)計(jì)的針道一致，便于軟組織活檢針到達(dá)靶區(qū)。同時(shí)在穿透骨皮質(zhì)前，需把握向下的穿透力量，避免損傷骨質(zhì)后方的重要器官組織。

本研究所有患者均能耐受手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后僅1 例患者出現(xiàn)少許氣胸（6.2%，1/16），予對(duì)癥處理后治愈，未出現(xiàn)縱隔氣腫、縱隔血腫、大血管損傷出血、腫瘤播散和種植等嚴(yán)重并發(fā)癥［15］，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率相比明顯減低［3、11-12］。靈活選擇合理的穿刺路徑，輔以不同的穿刺技巧，為降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。