陸一峰，王 祁，何忠明

肝細(xì)胞癌（HCC）是全球第5 大常見惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第3 大原因［1］。中國(guó)HCC 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，死亡率也在增加［2］。HCC 因惡性程度高，大多數(shù)患者確診時(shí)已到晚期且失去手術(shù)機(jī)會(huì)，所以非手術(shù)療法在HCC 的治療中起著重要作用［3］。TACE 聯(lián)合局部區(qū)域消融術(shù)可以減小腫瘤體積，減輕腫瘤 “熱沉效應(yīng)”，對(duì)失去手術(shù)切除條件的HCC 患者是一種潛在治療策略［4］。有研究表明，TACE聯(lián)合射頻消融（RFA）可明顯提高 HCC 患者的遠(yuǎn)期生存率［5］。HCC 患者術(shù)后高復(fù)發(fā)率影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一［6-7］。對(duì)HCC患者進(jìn)行復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)并給予及時(shí)治療可能改善患者的預(yù)后［8］。

本研究基于HCC 患者接受TACE 聯(lián)合局部消融治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立了一種復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)，指導(dǎo)臨床對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行抗腫瘤治療，以改善患者的預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2016年1月 1 日至 2017年12月 31 日在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）接受TACE 聯(lián)合局部消融治療的HCC 患者160 例，根據(jù)兩年內(nèi)腫瘤是否復(fù)發(fā)，分為非復(fù)發(fā)組（n=79）與復(fù)發(fā)組（n=81）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 18～75 歲；②術(shù)后病理證實(shí)為HCC；③TACE 聯(lián)合局部區(qū)域消融術(shù)作為最初的抗癌治療；④Child-Pugh 分級(jí)為A 或B。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有門靜脈分支或肝靜脈癌栓；②肝外轉(zhuǎn)移；③合并其它惡性腫瘤或繼發(fā)性肝癌；④隨訪數(shù)據(jù)不完整。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集一般基礎(chǔ)資料（性別、年齡、吸煙史、飲酒史、抗病毒史），HCC 病因［乙型肝炎病毒（HBV），丙型肝炎病毒（HCV），其地］，腫瘤相關(guān)指標(biāo)［腫瘤數(shù)目、腫瘤大小和甲胎蛋白（AFP）］，肝功能指標(biāo)［肝硬化、Child-Pugh 分級(jí)、 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和 γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）］，常規(guī)血液檢查［白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血尿素氮、白蛋白與前白蛋白比值（APR）］，消融方式射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、氫氦刀冷凍消融）］。血液指標(biāo)為術(shù)前1 周內(nèi)檢測(cè)結(jié)果。

進(jìn)行非復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者基線資料比較，分析患者腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素，構(gòu)建復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)，并將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組，進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)組的臨床病理特征及預(yù)后比較。

1.2.2 隨訪 隨訪開始于TACE 聯(lián)合局部消融治療后，術(shù)后2年內(nèi)每3 個(gè)月門診隨訪1 次，2年后每6 個(gè)月隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括AFP、肝功能、生化常規(guī)，腹部 MRI 或 CT 或 B 超，隨訪截止于 2019年12月 31 日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，三組比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，三組比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)界值，采用Cox 回歸模型分析腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素，無(wú)復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival，RFS）分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用log-rank 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組間患者基線資料比較

組間腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、AFP、γ- GT、纖維蛋白原、 血尿素氮及APR 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、飲酒史、抗病毒史、肝硬化、Child-Pugh 分級(jí)、消融方法、ALT、AST、TBIL 及白細(xì)胞水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)HCC 患者復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

表1 中P＜0.10 的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)γ-GT、纖維蛋白原、 血尿素氮及APR 預(yù)測(cè)HCC 患者復(fù)發(fā)的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為 0.688（0.610～0.758）、0.631（0.551～0.705）、0.626（0.546～0.701）、0.638（0.558～0.712），預(yù)測(cè)界值分別為 124.57 U/L、3.12 g / L、4.67 mmol / L、0.34。見圖 1，表 2。

表2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)HCC 患者復(fù)發(fā)的價(jià)值

2.3 影響HCC 復(fù)發(fā)的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

以隨訪期間HCC 患者的預(yù)后為因變量（未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1），以表 1 中 P＜0.10 的指標(biāo)為自變量，依次進(jìn)行單因素和多因素Cox 回歸分析，賦值方法見表3。單因素分析結(jié)果顯示，性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、AFP、γ-GT、纖維蛋白原、APR 是 HCC 患者腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素（均P＜0.05），見表4。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Cox 回歸模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，性別、腫瘤數(shù)目、AFP、纖維蛋白原、APR 是HCC 患者腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均 P＜0.05），見表 5。

表3 變量賦值方法

表4 影響HCC 患者RFS 的單因素Cox 回歸分析

2.4 復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)的建立與分組

將影響HCC 復(fù)發(fā)的5 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（性別、腫瘤數(shù)目、AFP、纖維蛋白原、APR），根據(jù) HR 值進(jìn)行賦分，見表6。復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)總分值0 分到11 分，將 0 分～3 分、4 分～7 分、8～11 分，分別定義為低風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組、中風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組、高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組。

圖1 預(yù)測(cè)HCC 患者復(fù)發(fā)的ROC 曲線

表5 影響HCC 患者RFS 的多因素Cox 回歸分析

表6 根據(jù)HR 值進(jìn)行變量評(píng)分

2.5 不同風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組的臨床病理特征及預(yù)后比較

不同風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組間吸煙史、 抗病毒史、Child-Pugh 分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、消融方法、AFP、γ-GT、血尿素氮差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），性別構(gòu)成、年齡、 飲酒史、 肝硬化、 病因、ALT、AST、TBIL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表7。

低風(fēng)險(xiǎn)組患者 1年、2年、3年累積 RFS 分別為91.4%、77.1%、68.2%，高于中風(fēng)險(xiǎn)組的86.2%、58.6%、48.5%及高風(fēng)險(xiǎn)組的50.0%、28.9%、22.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.156，P＜0.001），圖 2。

圖2 不同風(fēng)險(xiǎn)組RFS 的Kaplan-Meier 曲線

3 討論

HCC 患者微創(chuàng)治療后高復(fù)發(fā)率是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。研究表明，許多指標(biāo)對(duì)接受TACE或消融治療的HCC 患者腫瘤復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，主要有：①無(wú)創(chuàng)性纖維化指標(biāo)，AST 與血小板比值［9］；②肝功指標(biāo)，白蛋白與膽紅素比值［10］；③腫瘤相關(guān)標(biāo)志物，AFP［11］；④炎癥標(biāo)志物，NLR、PLR［12］；⑤病理指標(biāo)，微血管侵犯［13］。但是這些指標(biāo)間的關(guān)系、指標(biāo)聯(lián)合與TACE 結(jié)合消融治療HCC 患者預(yù)后的關(guān)系等方面的研究極為有限。本研究中，通過(guò)Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、腫瘤數(shù)目、AFP、纖維蛋白原、APR 是影響HCC 復(fù)發(fā)的5 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于這5 個(gè)臨床病理參數(shù)建立了一種復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)，并將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組，低風(fēng)險(xiǎn)組患者 1年、2年、3年累積 RFS 分別為 91.4%、77.1%、68.2%，高于中風(fēng)險(xiǎn)組的86.2%、58.6%、48.5%及高風(fēng)險(xiǎn)組的50.0%、28.9%、22.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.156，P＜0.001）。

表7 低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組的臨床病理特征比較

本研究顯示男性較女性具有較高的腫瘤復(fù)發(fā)率，可能和體內(nèi)激素有關(guān)。雄激素受體激活可能助長(zhǎng)肝癌細(xì)胞的進(jìn)展和侵襲，雌激素的內(nèi)源性代謝產(chǎn)物通過(guò)抗細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡、抗血管生成等活性可以抑制腫瘤生長(zhǎng)［14-15］。多發(fā)性腫瘤是多中心發(fā)展的特征，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性更高，這可能和腫瘤起源的多中心性有關(guān)。研究表明，AFP 可以促進(jìn)肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，AFP 陽(yáng)性 HCC 比 AFP 陰性 HCC 具有更高的細(xì)胞增殖率，AFP 的上調(diào)可促進(jìn)HCC 細(xì)胞增殖，使腫瘤易于復(fù)發(fā)［16-17］。在腫瘤組織中沉積的纖維蛋白原作為一種細(xì)胞外基質(zhì)，通過(guò)促進(jìn)腫瘤的血管生成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的粘附和遷移［18］。APR是白蛋白與前白蛋白的組合，APR 的升高反映了白蛋白的升高或前白蛋白的減低。補(bǔ)充性輸注白蛋白或輸血可能會(huì)使外源性白蛋白在體內(nèi)持續(xù)數(shù)天，這是因?yàn)槠浒胨テ陂L(zhǎng)達(dá)20 d［19］，前白蛋白由于半衰期短至0.5 d，作為反映蛋白質(zhì)合成和分泌的敏感標(biāo)志物，可能預(yù)示了 HCC 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［20］。

在該研究中，首先進(jìn)行非復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者基線資料的比較，其次分析了HCC 患者腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素，并構(gòu)建了一種復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組，最后進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組的臨床病理特征及預(yù)后比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該復(fù)發(fā)評(píng)分系統(tǒng)是TACE 聯(lián)合局部消融治療HCC 患者腫瘤復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)師做出診療決策。該研究也存在一定的局限性，首先入組的患者僅限于本醫(yī)院，其次樣本量也相對(duì)偏少，最后該研究局限于特定時(shí)間段，故將來(lái)有待于進(jìn)行多中心、多時(shí)間段、大樣本量的研究。