孟飛龍，徐浩文，權(quán) 濤，袁永杰，王子博，管 生

急性顱內(nèi)大血管閉塞是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者高致殘率、高死亡率的主要原因，盡早開通閉塞的大血管是治療關(guān)鍵。既往臨床上多采用靜脈或動脈溶栓，但閉塞血管再通率低，預(yù)后良好率低［1-2］。2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的 5 項多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，早期時間窗內(nèi)血管內(nèi)機(jī)械再通治療顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，無論在閉塞血管再通率還是在臨床預(yù)后方面均顯著優(yōu)于單純靜脈溶栓治療［3-7］。此后研究發(fā)現(xiàn)，許多因素影響機(jī)械再通治療顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中效果［8-10］。但這些研究大多樣本量小且分析因素較多，可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。本研究大樣本回顧性分析機(jī)械再通治療急性顱內(nèi)大血管閉塞患者臨床與影像學(xué)資料，探討影響治療效果的危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2012年1月至 2019年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受機(jī)械取栓治療的531 例急性顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者臨床和影像學(xué)資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②前循環(huán)發(fā)病6 h 內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病24 h 內(nèi)；③入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為6～24 分；④術(shù)中DSA 造影證實(shí)顱內(nèi)大血管閉塞；⑤理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 證實(shí)顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；②Alberta 卒中項目早期 CT 評分（ASPECTS）≤5 分，Glasgow 昏迷量表（GCS）評分≤4 分；③腦血管串聯(lián)病變（頸內(nèi)動脈伴大腦中動脈閉塞）；④凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7，或血小板計數(shù)＜100×109/L；⑤藥物不能控制的難治性高血壓（收縮壓≥185 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥隨機(jī)血 糖＜2.8 mmol/L或＞22.0 mmol/L；⑦已知對比劑過敏；⑧近1 周內(nèi)有在不易壓迫部位行動脈穿刺，近2 周內(nèi)有較大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑨預(yù)期壽命＜90 d；⑩資料不全或失訪。排除單純動脈溶栓患者29 例，超時間窗治療患者106 例，頸內(nèi)動脈顱外段閉塞再通患者9 例，串聯(lián)病變14 例，影像資料不全和失訪患者36 例后，最終納入 337 例患者。其中男 221 例，女 116 例，平均年齡（59.29±13.27）歲；伴高血壓 235 例（69.7%）、糖尿病 138 例（40.9%）、心房顫動 108 例（32.0%）、冠心病 91 例（27.0%）、腦梗死史 69 例（20.5%）、吸煙史 67 例（19.9%）、靜脈溶栓 84 例（24.9%）；閉塞血管分布：頸內(nèi)動脈閉塞98 例（29.1%），大腦中動脈閉塞 129 例（38.3%），椎-基底動脈閉塞 110 例（32.6%）。根據(jù)術(shù)后3 個月預(yù)后，將患者分為預(yù)后良好組［188 例，改良 Rankin 量表（mRS）評分 0～2分］和預(yù)后不良組（149 例，mRS 評分 3～6 分）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 機(jī)械再通治療

入組患者手術(shù)均在鎮(zhèn)靜麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，全腦血管造影明確血管閉塞部位，采用血管內(nèi)支架取栓、血栓抽吸系統(tǒng)抽栓、球囊擴(kuò)張、支架植入等進(jìn)行機(jī)械再通治療。根據(jù)患者臨床癥狀、病史和影像學(xué)檢查確定首選治療策略，一般首先采用支架系統(tǒng)取栓，對支架開通失敗或開通后殘留狹窄較重患者，考慮其他血管內(nèi)治療方法補(bǔ)救；對部分閉塞段較短、血栓負(fù)荷量較低、原位狹窄嚴(yán)重患者，直接予以血管成形術(shù)；支架植入患者排除顱內(nèi)出血，立即靜脈注射替羅非班（首次0.8 μg/kg 靜脈推注，后靜脈維持每分鐘 0.1 μg/kg 至術(shù)后 24 h）。24 h 后橋接雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治療?；颊咝g(shù)后常規(guī)密切監(jiān)護(hù)，給予適度鎮(zhèn)靜、控制血壓和對癥支持治療。

1.3 療效評估和隨訪

機(jī)械再通術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)行頭部CT 平掃檢查，明確有無出血轉(zhuǎn)化；術(shù)后3 d 內(nèi)頭顱MRI+MRA評估腦梗死和血管再通情況。癥狀性顱內(nèi)出血定義：術(shù)后頭顱CT 顯示腦出血伴任何神經(jīng)功能惡化［歐洲急性腦卒中協(xié)作研究（ECASS）組Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)：病情變化前后 NIHSS 評分增加≥4 分或死亡］［11］。以末次常規(guī)術(shù)中腦血管造影結(jié)果所示改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級評估血管再通情況［12］，mTICI分級2b、3 級為成功再通。通過門診或電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后3 個月采用mRS 評分評估患者預(yù)后（mRS評分 0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良）。主要結(jié)局指標(biāo)：良好和不良預(yù)后率、閉塞血管成功再通率；次要結(jié)局指標(biāo)：癥狀性腦出血發(fā)生率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.05 參數(shù)納入多因素logistic 回歸分析，判斷預(yù)后影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組急性顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者一般資料中年齡、入院NIHSS 評分、伴高血壓、伴糖尿病、血管閉塞部位比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、吸煙史、伴心房顫動、伴冠心病、腦梗死史、橋接靜脈溶栓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組臨床資料中發(fā)病-股動脈穿刺時間（onset-to-puncture time，OTP）、股動脈穿刺-血管再通時間（puncture-to-reperfusion time，PTR）、成功再通、術(shù)后癥狀性腦出血比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；取栓期間植入支架比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。將表 1 中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)參數(shù)作為自變量，預(yù)后作為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、伴糖尿病、入院高NIHSS 評分、PTR 較長、 術(shù)后癥狀性腦出血均為急性顱內(nèi)血管閉塞機(jī)械再通治療預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者預(yù)后影響因素多因素分析結(jié)果

3 討論

有研究顯示年齡＞80 歲顱內(nèi)血管閉塞患者，不適合介入再通治療［11］。高齡患者身體機(jī)能逐漸衰退、血管走行迂曲、動脈粥樣硬化較嚴(yán)重、血管彈性變差、側(cè)支循環(huán)建立不充分，血管內(nèi)治療時器材不易通過，手術(shù)耐受性差［10］。本研究結(jié)果顯示，高齡是機(jī)械再通治療急性顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素（OR=1.042，95%CI=1.018～1.066，P＜0.001）。隨著急性缺血性腦梗死高齡患者不斷增加，高齡患者血管內(nèi)治療效果尚待更多臨床研究驗證。影響患者預(yù)后的因素有很多，根據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床和影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)格篩選，有助于使部分高齡患者取得滿意療效。糖尿病患者血管脆性增加可導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險升高，可能是機(jī)械再通治療急性腦動脈閉塞預(yù)后不良的危險因素［13］。本研究多因素分析顯示糖尿病是預(yù)后不良的危險因素（OR=0.518，95%CI=0.295～0.909，P=0.022）。

NIHSS 評分較高患者通常腦梗死面積較大，側(cè)支循環(huán)代償不充分。本研究結(jié)果顯示入院NIHSS 評分增高是預(yù)后不良的危險因素（OR=1.286，95%CI=1.190～1.390，P＜0.01），入院 NIHSS 評分越高預(yù)后越差，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［8］。

PTR 與預(yù)后關(guān)系密切。手術(shù)時間長提示病變復(fù)雜、血栓負(fù)荷量大等，使得閉塞段血管開通困難，相應(yīng)取栓次數(shù)增加，血管內(nèi)皮損傷更大。本研究表明，預(yù)后良好患者PTR 顯著短于預(yù)后不良患者（80 min對100 min，P＜0.01），手術(shù)時間較長是預(yù)后不良的危險因素（OR=1.007，95%CI=1.001～1.013，P=0.030）。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病情和影像學(xué)資料、選擇合理器械、 應(yīng)用球囊導(dǎo)管及聯(lián)合中間導(dǎo)管抽吸等，可能有助于縮短閉塞再通時間，改善預(yù)后。

術(shù)后癥狀性腦出血是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后嚴(yán)重并發(fā)癥。Jiang 等［9］研究報道，再灌注損傷性腦出血，尤其是癥狀性腦實(shí)質(zhì)出血是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)支架治療患者預(yù)后不良的預(yù)測因素；延遲開通時間越長，腦組織梗死越嚴(yán)重，血管壁通透性增加，導(dǎo)致再灌注損傷風(fēng)險增大，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增高。許多研究報道急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后癥狀性腦出血發(fā)生率為0%～10%［14-16］。本研究患者術(shù)后癥狀性腦出血發(fā)生率為17.5%，略高于文獻(xiàn)報道，考慮為入組NHISS 評分較高患者較多、OTP 較長的緣故。術(shù)前嚴(yán)格行影像學(xué)篩選、術(shù)中合理應(yīng)用對比劑和溶栓藥物、術(shù)后血壓管理，是降低術(shù)后癥狀性腦出血的有效途徑。

一些研究報道顱內(nèi)血管閉塞介入手術(shù)治療的血管再通率為81%～100%，預(yù)后良好率為20%～56%，死亡率為 6%～36%［14-17］。本研究結(jié)果顯示血管內(nèi)治療再通率為85.5%，發(fā)病后3 個月預(yù)后良好率為55.8%。本研究發(fā)病后3 個月預(yù)后良好率結(jié)果與既往相關(guān)研究相比稍高［3-7］，原因可能與入選患者中排除了高齡、大面積腦梗死ASPECTS≤5 分、GCS評分≤4 分患者有關(guān)，這些均為預(yù)后不良的危險因素。本研究中急性后循環(huán)腦卒中患者占比32.6%（110/337），較同類研究稍高，這與本院收治患者特點(diǎn)有關(guān)，部分患者來自周邊市、縣，前循環(huán)腦卒中患者治療時間窗受限。

本研究局限性在于單中心回顧性研究，且影響預(yù)后的因素較多，可能會有分析偏倚；納入研究患者多為本地居民，可能與國外研究報道存在差異。

綜上所述，本研究顯示，機(jī)械取栓治療急性顱內(nèi)大血管閉塞有較高的血管再通率和預(yù)后良好率。高齡、伴糖尿病、入院高NIHSS 評分、PTR 較長、術(shù)后癥狀性腦出血均為預(yù)后不良的危險因素。