胡燕，熊麗娜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

隨著工業(yè)化和信息化社會(huì)的進(jìn)步， 交通業(yè)和建筑業(yè)迅速發(fā)展， 帶來(lái)了頻繁的交通傷和高處墜落傷[1]，導(dǎo)致頸椎骨折的發(fā)生率越來(lái)越高[2]。 頸椎骨折容易伴隨脊髓神經(jīng)損傷， 導(dǎo)致患者不同程度的癱瘓，如果轉(zhuǎn)運(yùn)、搬運(yùn)或護(hù)理不當(dāng)更加容易加重病情，致殘率高[3]。 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于頸椎骨折治療原則主要是恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，解除神經(jīng)脊髓壓迫，并最大限度保留頸椎活動(dòng)功能[4]。 因此，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)患者的治療及預(yù)后具有重要作用， 護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如術(shù)后切口血腫或感染，腦脊液漏，植骨塊移位，鋼板、螺釘松動(dòng)等等[5,6]，而這些并發(fā)癥與患者手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。 研究表明，頸椎骨折術(shù)后護(hù)理采取頸部制動(dòng)， 維持頸脊柱中立位并且枕后不懸空是保證術(shù)后康復(fù)及患者舒適度的關(guān)鍵[7,8]。 因此，在整個(gè)圍手術(shù)期對(duì)患者保持正確的體位和頸椎的制動(dòng)十分重要。 本研究根據(jù)臨床工作和借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)自制頸椎米枕應(yīng)用于頸椎骨折患者圍手術(shù)期，探討頸椎米枕的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2018 年7 月-2019 年7 月在我院骨科住院的102 例頸椎骨折患者進(jìn)行研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X 線或CT 等影像學(xué)檢查確診為頸椎骨折；⑵知情同意，自愿參與本研究；⑶擬行手術(shù)； ⑷年齡≥18 歲； ⑸有良好的聽(tīng)說(shuō)讀能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他重要臟器病變；⑵合并精神疾?。?⑶合并頸髓第1-4 節(jié)段損傷造成的四肢癱瘓；⑷合并創(chuàng)傷性高位截癱。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴中途自行退出研究者；⑵病情變化轉(zhuǎn)入ICU 者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組根據(jù)研究需要成立課題小組，小組內(nèi)成員包括康復(fù)師、醫(yī)師、護(hù)士，研究小組核心成員包括高級(jí)職稱(chēng)1 人，中級(jí)職稱(chēng)2 人，初級(jí)職稱(chēng)2 人。

1.2.2 制作米枕研究小組根據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)的積累及參考國(guó)內(nèi)頸椎疾病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)， 自制頸椎米枕。 米枕制作材料：長(zhǎng)筒純棉襪子一雙，適量大米。制作方法：根據(jù)患者頸部長(zhǎng)度和粗細(xì)取用適量大米裝入長(zhǎng)筒棉襪中，然后在另一頭打結(jié)，以棉襪內(nèi)大米填充飽滿即可，長(zhǎng)度約等于患者肩部到頭部的距離， 厚度約為患者側(cè)臥位時(shí)頭部到床面的距離，長(zhǎng)約30cm,寬約5cm，可根據(jù)患者自身特點(diǎn)調(diào)節(jié)。

1.2.3 正式干預(yù)

1.2.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。 患者手術(shù)前后佩戴頸托，頸托容易受壓的部位使用純棉小方巾作為襯墊，責(zé)任護(hù)士定期查看患者頸托受壓處皮膚情況。

1.2.3.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上， 使用頸椎米枕。 患者入院后，即由責(zé)任護(hù)士通知患者家屬準(zhǔn)備長(zhǎng)筒棉襪一雙，大米1.5-2.5kg 以填滿棉襪，以達(dá)到長(zhǎng)約30cm,寬約5cm，使米枕呈飽滿的狀態(tài)。 待家屬準(zhǔn)備好頸椎米枕后由責(zé)任護(hù)士檢查米枕是否飽滿， 對(duì)于過(guò)于軟塌或過(guò)于飽滿堅(jiān)硬的米枕進(jìn)行調(diào)整。 準(zhǔn)備好米枕后放置在患者頭部?jī)蓚?cè)（如圖2所示）以固定患者頭部，防止患者頭部過(guò)度旋轉(zhuǎn)，扭曲頸椎。 翻身時(shí)將患者頭部置于米枕之上以維持患者頸椎生理曲度。 每天由責(zé)任護(hù)士檢查患者頸椎米枕放置的位置是否正確， 在患者側(cè)臥位時(shí)適當(dāng)調(diào)整米枕的厚度。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 疼痛采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(visual analogue scale,VAS )疼痛評(píng)分表[9]。 用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS 卡評(píng)定患者疼痛的程度， 評(píng)分卡有10cm 的線段，線段上有可移動(dòng)游標(biāo)，線段最左邊表示無(wú)痛（0 分），最右邊表示劇烈疼痛（10 分），中間部分表示不同程度疼痛， 讓患者根據(jù)自身疼痛移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置并計(jì)分。

當(dāng)車(chē)輛在稽查系統(tǒng)中被認(rèn)定有假綠通行為時(shí)，車(chē)輛和相關(guān)駕駛?cè)藛T的信息會(huì)被同步到人車(chē)誠(chéng)信評(píng)級(jí)系統(tǒng)中，并根據(jù)一定的規(guī)則對(duì)該車(chē)輛和駕駛?cè)藛T進(jìn)行評(píng)級(jí)評(píng)分，評(píng)級(jí)評(píng)分結(jié)果會(huì)同步到綠通治理云平臺(tái)上，最終為收費(fèi)站的綠通治理工作人員提供輔助決策數(shù)據(jù)。

1.2.4.2 自理能力采用評(píng)分表Barthel 自理能力評(píng)分表[10]。該量表是目前臨床使用最廣泛的針對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的量表， 包括大小便控制、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、穿衣、上樓梯、洗澡等十項(xiàng)內(nèi)容，其中20 分以下為完全不能自理，20-40 分自理能力重度依賴(lài)，41-60 分表示自理能力中度依賴(lài)，61-100 分表示自理能力輕度依賴(lài)。 該量表的信度為0.89-0.95。

1.2.4.3 滿意度采用自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.4.4 并發(fā)癥包括切口滲血、血腫、感染、植骨塊滑脫等。

1.2.4.5 住院時(shí)間指患者從入院當(dāng)天到出院當(dāng)天的時(shí)間。

1.2.5 資料收集由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的資料進(jìn)行收集，于入院時(shí)，手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天及出院當(dāng)天進(jìn)行自理能力評(píng)估、疼痛評(píng)估；出院時(shí)調(diào)查患者的滿意度及住院時(shí)間； 在患者住院期間調(diào)查患者并發(fā)癥發(fā)生情況。 由研究小組兩名成員進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。 采用SPSS 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析。 其中疼痛評(píng)分、自理能力、滿意度及住院時(shí)間組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 表示，差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分（VAS）比較 見(jiàn)表2。

兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵采用噴他佐辛、加羅寧[11]，或氟比洛芬酯作為常用藥， 指導(dǎo)患者鎮(zhèn)痛泵自控使用至藥物用完。 根據(jù)鎮(zhèn)痛泵藥物進(jìn)行分組，根據(jù)評(píng)估頻率[12]每日14：00 評(píng)估比較兩組患者使用鎮(zhèn)痛泵的差異，對(duì)照組使用阿片類(lèi)藥物16 人，使用非甾體類(lèi)藥38人，觀察組使用阿片類(lèi)藥物18 人，使用非甾體類(lèi)藥30 人，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.708,P=0.410)。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較()

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較()

入院 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后第3 天 出院當(dāng)天對(duì)照組觀察組t P 1.77±0.88 1.70±0.78 0.667 0.42 2.01±0.78 1.81±0.85 0.388 0.12 1.85±0.68 1.72±0.64 1.189 0.53 1.53±0.60 1.33±0.72 1.546 0.21

2.3 兩組患者自理能力評(píng)分（Barthel）比較 干預(yù)后兩組患者自理能力評(píng)分術(shù)后第三天與出院當(dāng)天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者滿意度、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生比較見(jiàn)表4。

由結(jié)果分析可知對(duì)照組并發(fā)癥中切口滲血12例，血腫5 例，感染2 例，植骨塊滑脫 2 例，觀察組切口滲血6 例，血腫2 例，感染1 例，植骨塊滑脫0例。 兩組患者滿意度和并發(fā)癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者自理能力評(píng)分比較()

表3 兩組患者自理能力評(píng)分比較()

入院 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后第3 天 出院當(dāng)天對(duì)照組觀察組t P 60.74±23.62 56.97±26.77 0.754 0.268 31.66±14.88 30.31±12.99 0.496 0.168 40.41±11.66 40.83±14.10-0.161 0.029*53.00±22.78 65.83±14.45-3.349 0.002**

表4 兩組患者滿意度、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

頸椎骨折患者頸部制動(dòng)， 需要維持頸椎的生理曲度，常常以平臥位為主，圍手術(shù)期患者常需要變換體位來(lái)減輕不適并防止壓力性損傷的發(fā)生[13]。目前臨床上主要以頸托來(lái)限制患者的頸椎活動(dòng)，但是頸托透氣性差，且患者的枕部、耳周及下頜等部分存在發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)， 雖然限制臨床上逐漸認(rèn)可使用頸椎枕作為患者頸椎制動(dòng)的工具，如U 型枕、C 型枕及工型枕，雖然均可以維持人體頭部、頸部的生理舒展?fàn)顟B(tài)，但是因內(nèi)部填充材料可塑性差， 常常不能滿足個(gè)體差異性帶來(lái)的需求。 也有研究者提出更換枕套填充物的方法來(lái)改進(jìn)， 采用決明子加沙袋或食鹽作填充物制作頸椎固定物[14]，但是這些填充物亦存在易移位、不吸汗，不美觀等缺點(diǎn)。 在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，頸椎米枕制作簡(jiǎn)單，透氣性好、可塑性強(qiáng)，填充的米粒保持干燥可長(zhǎng)期使用或便于更換等優(yōu)點(diǎn)。 當(dāng)然，也有臨床護(hù)理工作者曾使用類(lèi)似的頸椎米枕進(jìn)行頸椎術(shù)后固定，遺憾的是，該種米枕及以上所提到臨床經(jīng)驗(yàn)均存在一定的缺點(diǎn)， 均未進(jìn)行臨床效果的科學(xué)研究調(diào)查[15-19]。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期加速康復(fù)ERAS 是我國(guó)目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[20]，越來(lái)越多的患者接受個(gè)體化和多模式鎮(zhèn)痛[21,22]。 本研究選取的患者在術(shù)中麻醉的基礎(chǔ)上增加氟比洛芬酯作為鎮(zhèn)痛泵的首選藥物[23]，術(shù)后使用VAS 疼痛評(píng)估方法對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，降低了患者爆發(fā)痛的次數(shù)。 本研究?jī)山M患者均采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛， 因此使用頸椎米枕對(duì)于患者疼痛無(wú)顯著改善效果。

患者使用頸椎米枕后不再懼怕翻身， 能夠更加有信心的更換自己的體位， 以及在病情允許情況下早期自行完成日常生活所需， 因此患者在術(shù)后第三天、出院時(shí)的自理能力會(huì)優(yōu)于觀察組，且隨著自理能力的提升， 患者的滿意度也會(huì)明顯高于觀察組。 本研究采用的自制頸椎米枕是一種利用食用米和棉襪簡(jiǎn)易制作的用于頸椎制動(dòng)的護(hù)具，并且在圍手術(shù)期可以對(duì)頸椎起到牢固有效的固定， 能夠有效減少因患者翻身體位不當(dāng)造成的滲血、血腫以及植骨塊脫落，因此本研究對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于觀察組。 研究結(jié)果顯示患者的平均住院天數(shù)在11.52d，與高小雁等人[8]采用頸椎枕研究的11.8d 相近，但是兩組患者住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異，原因在于隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床醫(yī)生對(duì)于頸椎骨折患者的手術(shù)方案的制定日趨成熟，手術(shù)技術(shù)也越來(lái)越嫻熟，患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥的概率越來(lái)越低， 加之隨著加速康復(fù)理念的不斷普及， 臨床醫(yī)務(wù)工作者能以最優(yōu)的方案對(duì)患者進(jìn)行治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

綜述所述， 本研究通過(guò)觀察米枕在頸椎骨折患者中的應(yīng)用效果， 表明其能改善患者生活自理能力，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，提高滿意度，值得臨床推廣。