葉家煉

（江西省鄱陽縣人民醫(yī)院骨外科，上饒 333100）

轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人， 為老年人常見骨折損傷類型，隨著現(xiàn)階段我國老年人的比例升高，髖部骨折發(fā)病率也在不斷升高， 臨床上轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)治療[1]。 內(nèi)固定手術(shù)通過獨(dú)特的螺旋刀片，降低松質(zhì)骨的破壞，是目前轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要手術(shù)方式之一[2]。 然而對于老年患者來說，機(jī)體代謝功能降低， 且多合并骨質(zhì)疏松以及各種內(nèi)科相關(guān)疾病，手術(shù)治療存在一定的困難，術(shù)后易出現(xiàn)螺旋刀片斷釘、切出、髖內(nèi)翻畸形愈合等一系列狀況，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[3]。 內(nèi)固定失敗后需面臨二次手術(shù)，二次手術(shù)難度大、風(fēng)險高。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種， 可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形，幫助患者早期下地活動[4]。 本研究對483 例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 針對更易發(fā)生內(nèi)固定失敗的老年患者作此年齡段內(nèi)固定失敗的危險因素分析， 在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析髖關(guān)節(jié)置換再治療效果，旨在為臨床老年轉(zhuǎn)子間骨折治療方式的選擇提供參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017 年9 月-2019年5 月80 例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，其中男 224 例， 女 259 例； 年齡＜70 歲者 185 例，≥70歲者 298 例； 合并疾病 0 種 64 例，1 種 95 例，2 種246 例，3 種及以上 78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床及放射學(xué)檢查確診為新鮮轉(zhuǎn)子間骨折； ⑵于本院行PFNA 內(nèi)固定治療；⑶年齡≥60 歲；⑷具有手術(shù)指征；⑸臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理性骨折；⑵骨折前不能進(jìn)行正常行走；⑶合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；⑷合并其他嚴(yán)重疾病，無法耐受手術(shù)治療；⑸合并免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)障礙。

1.2 內(nèi)固定失敗判定標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)固定失敗包括近端螺釘切出、內(nèi)固定物斷裂 、髖內(nèi) 翻畸形、骨折延遲愈合、骨不連 、螺釘松動退出等，其中髖內(nèi)翻畸形為股骨頸干角＜120°。 骨不連為骨折不愈合時間超過 8 個月， 斷端異?；顒?，X 線片顯示骨折端完全封閉、硬化、吸收，形成假關(guān)節(jié)，成角存在畸形，骨折線清晰，局部硬化性骨痂，骨折端無愈合。骨折延遲愈合為術(shù)后4 個月仍未達(dá)到骨折完全愈合。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)方法 通過C 型臂射線機(jī)牽引復(fù)位，移位明顯或閉合復(fù)位較為困難者切開進(jìn)行復(fù)位， 嚴(yán)重粉碎骨折者將斷端周邊植松質(zhì)骨。 復(fù)位后， 在患者大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子上方5-10cm處做3-5cm 的股外側(cè)肌縱形切口，插入導(dǎo)針，充分?jǐn)U髓后，置入PFAN 主釘。通過瞄準(zhǔn)器定位，將螺旋刀片以及鎖定螺釘打入患者股骨頭， 安裝主釘?shù)奈裁保瑳_洗并縫合傷口。 術(shù)后置引流管，患肢疼痛、腫脹減輕后進(jìn)行直腿抬高以及關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再次治療手術(shù)方法 后外側(cè)入路，必要時可向遠(yuǎn)端將切口延長，取出前次手術(shù)內(nèi)固定。 若取出困難，可將股骨頸截骨取下，再逐次取出。 清除患者關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織，牽開股骨近段，顯露出患者髖臼，銼磨至適宜大小。 植入非骨水泥臼杯，將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收，顯露股骨近段， 對股骨髓腔擴(kuò)髓至適宜大小。 擴(kuò)髓后安放試模，復(fù)位，測試肢體長度以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等，取出髓腔銼后安放股骨柄。 再次安放合適股骨頭試模， 測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肢體長度無誤后安放股骨頭。 沖洗后放置引流管，逐層閉合切口。

1.5 觀察指標(biāo) ⑴收集患者年齡、受傷到手術(shù)的時間、合并疾病、骨質(zhì)疏松狀態(tài)、TAD、復(fù)位程度、后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離等一系列信息，判定骨折穩(wěn)定性，穩(wěn)定性骨折： 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位，例如壓縮骨折、青枝骨折、裂紋骨折、橫形骨折、嵌插骨折；不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再發(fā)生移位者，如螺旋形骨折、斜形骨折、粉碎性骨折等。 ⑵患者術(shù)后進(jìn)行半年隨訪，觀察術(shù)后功能恢復(fù)情況， 并比較患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后與術(shù)前Harris 評分結(jié)果，量表[5]包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度4 個方面，總分100 分，優(yōu)為90-100 分,良為 80-89 分，中為 70-79 分，差為＜70 分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用n（%）進(jìn)行描述；單因素分析中分類變量的組間比較采用χ2檢驗， 多因素分析采用二分類變量Logistic 回歸分析，患者術(shù)前與術(shù)后計量資料比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗單因素分析 內(nèi)固定失敗與成功患者性別、 受傷至手術(shù)時間比較（P＞0.05）；內(nèi)固定成功患者中年齡＜70 歲、穩(wěn)定性骨折、無骨質(zhì)疏松、TAD＜25mm、復(fù)位程度為解剖復(fù)位、后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離＜2mm 比例高于內(nèi)固定失敗患者（P＜0.05）；內(nèi)固定成功患者合并疾病種類少于內(nèi)固定失敗患者（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗多因素Logistic回歸分析 將上述因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義項納入多因素Logistic 回歸模型，以內(nèi)固定結(jié)果作為因變量（成功=0，失敗=1），以上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義項作為自變量,并進(jìn)行賦值：年齡（＜70 歲=0，≥70 歲=1）、合并疾病種數(shù)（0 種=0，1 種=1，2 種=2，3 種及以上=3）、骨折穩(wěn)定性（穩(wěn)定性骨折=0，不穩(wěn)定性骨折=1），合并骨折疏松（否=0，是=1）、TAD（＜25mm=0，≥25mm=1），復(fù)位程度（解剖復(fù)位=0，功能復(fù)位=1）， 后 內(nèi) 側(cè) 骨 皮 質(zhì) 距 離 （＜2mm=0，＞2mm=1）。Logisitic 回歸分析顯示年齡、合并疾病種數(shù)、骨折穩(wěn)定性、合并骨折疏松、TAD、復(fù)位程度、后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離是內(nèi)固定失敗的影響因素。 見表2。

表1 老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗單因素分析

2.3 髖關(guān)節(jié)置換再治療效果分析 80 例患者均一次性完成手術(shù) , 手術(shù)時間（85.75±24.64）min，術(shù)中出血量 （314.75±74.65）ml， 術(shù)后引流量 （541.75±108.75）ml。 其中 24 例術(shù)后第 1 天、22 例術(shù)后第 2天、34 例術(shù)后第3 天下床，并在助行器的保護(hù)下行走，患肢可進(jìn)行完全負(fù)重。 術(shù)后3 例（3.75%）患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,其中1 例放置濾網(wǎng)后予溶栓治療，2 例進(jìn)行單純藥物治療。 2 例（2.50%）術(shù)后出現(xiàn)脫位， 均為不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捴麦y關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位造成，經(jīng)閉合復(fù)位、指導(dǎo)功能鍛煉后未再次脫位。 1 例（1.25%）術(shù)后肢體長度較對側(cè)短縮2 cm，其余患者雙下肢長度差異均＜l cm。 依照Harris評分,術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善,術(shù)后疼痛評分、畸形評分、功能評分、活動度評分以及Harris 總評分均較術(shù)前升高（P＜0.05）。 見表 3。

表2 老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗多因素Logistic 回歸分析

表3 80 例內(nèi)固定失敗患者行髖關(guān)節(jié)置換再治療Harris 評分結(jié)果比較()

表3 80 例內(nèi)固定失敗患者行髖關(guān)節(jié)置換再治療Harris 評分結(jié)果比較()

時間 功能評分 活動度評分 Harris 評分術(shù)前術(shù)后t P疼痛評分12.28±3.42 37.29±10.37 32.443＜0.001畸形評分7.26±2.58 29.49±8.19 39.923＜0.001 5.54±1.41 16.83±6.26 26.331＜0.001 1.87±0.35 4.64±1.15 33.034＜0.001 26.93±6.02 88.27±15.11 51.930＜0.001

3 討論

髓內(nèi)固定為臨床轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要方法，具有手術(shù)時間較短、出血量較少、并發(fā)癥發(fā)生率較低等一系列優(yōu)點(diǎn)， 然而髓內(nèi)固定可能會由于各種原因?qū)е鹿潭ú划?dāng)， 造成患者骨頭移位、旋轉(zhuǎn)、外翻、固定物松動、折斷等各種不良癥狀，嚴(yán)重影響臨床治療及預(yù)后[6]。 據(jù)文獻(xiàn)表明[7]轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定失敗比率在5%-30%左右 。 本研究中，483 例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定后有80例患者內(nèi)固定失敗，失敗率達(dá)16.56%，由此可見，老年轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗狀態(tài)，應(yīng)引起足夠的重視。

本研究通過單因素和 Logistic 回歸多因素分析對轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)固定失敗危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、合并疾病種數(shù)、骨折穩(wěn)定性、合并骨折疏松、TAD、復(fù)位程度、后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離是內(nèi)固定失敗發(fā)生的影響因素。 老年患者易并發(fā)骨質(zhì)疏松， 本研究結(jié)果也顯示骨質(zhì)疏松是內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險因素， 骨質(zhì)疏松患者由于骨硬度差， 彈性與強(qiáng)度都相對不足， 對螺釘?shù)陌殉至Σ粔?，易發(fā)生螺釘松動與髖內(nèi)翻畸形[8]。 對于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)前應(yīng)對患者骨骼質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重， 應(yīng)考慮采用髖關(guān)節(jié)置換等方式治療。 本研究中合并疾病種數(shù)是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的影響因素，老年患者多伴有多種類型的內(nèi)科疾病，其理化指標(biāo)直接影響術(shù)后并發(fā)癥。 老年轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并的內(nèi)科疾病例如糖尿病、高血壓、心肺疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，骨折發(fā)生時，這些疾病可能導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)加重， 進(jìn)一步擴(kuò)大患者創(chuàng)傷，臨床應(yīng)聯(lián)合各科室進(jìn)行綜合評估，積極控制患者病情，幫助患者盡早恢復(fù)功能[9,10]。

本研究發(fā)現(xiàn)181 例不穩(wěn)定骨折患者中有59例(32.60%)發(fā)生內(nèi)固定失敗，而302 例穩(wěn)定骨折患者中僅有21 例 ( 6.95 % ) 發(fā)生內(nèi)固定失敗，骨折不穩(wěn)定性是內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險因素。 骨折復(fù)位狀態(tài)良好， 內(nèi)固定物位置與手術(shù)治療效果息息相關(guān)，因此TAD 常常被用于判斷手術(shù)質(zhì)量。目前多認(rèn)為螺釘置入 TAD 應(yīng)＜25 mm,當(dāng) TAD≥25 mm 時,骨頭切出風(fēng)險將明顯增大。 本研究發(fā)現(xiàn)TAD≥25 mm 的患者中有 22.58%發(fā)生內(nèi)固定失敗， 而在TAD＜25 mm 中僅有11.65%患者發(fā)生內(nèi)固定失敗，TAD 是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的影響因素， 在復(fù)位時應(yīng)及時糾正髖內(nèi)翻畸形， 降低由于TAD 過大導(dǎo)致的手術(shù)失敗風(fēng)險[11,12]。Zhang P 等[13]研究表明后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離可影響老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定效果，本研究中后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離是老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的影響因素，與其研究結(jié)果一致。 骨折的穩(wěn)定性在一定程度上甚至決定了內(nèi)固定手術(shù)的成功率，穩(wěn)定程度與后側(cè)皮質(zhì)完整性相關(guān)，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損， 肢體負(fù)重時壓力側(cè)無支撐， 引起髖內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。 閆玉等[14]研究表明髓內(nèi)釘固定治療時解剖復(fù)位是預(yù)防內(nèi)固定失敗的因素。 本研究比較了解剖復(fù)位與功能復(fù)位對內(nèi)固定的影響，結(jié)果顯示內(nèi)固定成功患者解剖復(fù)位比例較高，進(jìn)一步說明了術(shù)中良好的復(fù)位將會降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。

本研究中內(nèi)固定失敗患者髖關(guān)節(jié)置換再治療手術(shù)后，患者在術(shù)后1-3 天均可下床，并在助行器的保護(hù)下行走，患肢可完全負(fù)重。 術(shù)后3 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓， 經(jīng)藥物或溶栓治療后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)脫位，經(jīng)閉合復(fù)位、指導(dǎo)功能鍛煉后未再次脫位。 比較患者術(shù)前與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛評分、畸形評分、功能評分、活動度評分以及Harris 總評分均較術(shù)前升高，效果顯著。老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗患者由于年齡大，多合并多種內(nèi)科疾病 ， 且由于已經(jīng)經(jīng)歷過一次手術(shù)治療，再次耐受手術(shù)程度相對較差，手術(shù)的主要目的在于幫助患者進(jìn)行早期下床活動， 提高生活質(zhì)量， 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再治療可有效幫助患者早期進(jìn)行下床活動，改善患者髖關(guān)節(jié)功能[15]。

綜上所述，年齡、合并疾病種數(shù)、骨折穩(wěn)定性、合并骨折疏松、TAD、復(fù)位程度、后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)距離是內(nèi)固定失敗的影響因素， 臨床上應(yīng)針對這些危險因素采取相應(yīng)處理措施，提高警惕，減少內(nèi)固定失敗的可能性， 髖關(guān)節(jié)置換再治療可幫助內(nèi)固定失敗患者改善髖關(guān)節(jié)功能，效果顯著。