萬治平，程細高

（1.南昌市洪都中醫(yī)院骨科，江西 330004；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院骨傷科，江西 330000）

跟骨位于足跟部，其解剖復雜，位置表淺，常因直接暴力直接作用于足跟部造成粉碎性骨折，占跗骨骨折的60%[1,2]。 基于跟骨其解剖及表面軟組織的特性，臨床上其治療方案不一，個體化治療特色鮮明，治療方案尚無統(tǒng)一標準[3,4,5]。傳統(tǒng)的足部外側充分切開鋼板內固定術存在著創(chuàng)傷大、 術后畸形愈合率高及切口壞死率高等缺點， 目前微創(chuàng)手術治療跟骨骨折愈來愈被大眾所接受[6]，其中經皮微創(chuàng)撬撥復位空心釘固定術具有創(chuàng)傷小、 恢復快等優(yōu)勢， 已經成為一種跟骨骨折新型微創(chuàng)術式[7]。 筆者通過回顧性研究，探討經皮空心釘與經跗骨竇鋼板內固定兩種術式的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年10 月至2016年7 月于我院手術治療的60 例跟骨骨折病例，根據采用術式不同分為經皮組與切開組, 分別為35例、25 例。 納入標準： 傷后 14d 內的跟骨骨折SandersII-IV 型單足骨折；隨訪資料完整者。 排除標準：骨腫瘤及無法耐受手術者。

經皮組：男 26 例，女 9 例，SandersII 型 20 例，III 型 9 例，Ⅳ型 6 例，年齡 13-50（39.8±6.7）歲，數體重指為（22.4±1.4）kg/m2；均為新近骨折且骨折為閉合性。 切開組：男 17 例，女 8 例，SandersⅡ型 9例，Ⅲ型 9 例，Ⅳ型 7 例，年齡 15-56（40.6±7.2）歲，體重指數為（22.2±1.8）kg/m2，均為新近骨折且骨折為閉合性。 兩組患者上述指標無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院后患肢予石膏制動，冰敷，抬高患者。 根據情況予冰敷、消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理，若出現較大的張力性水泡， 無菌注射器抽出滲出液，碘伏消毒，定期換藥，待皮膚干燥和腫脹消退后擇期手術。

1.2.2 麻醉及體位 均行椎管內麻醉，健側臥位；常規(guī)驅血止血，消毒鋪巾。

1.2.3 手術方法 經皮組：患膝屈曲90°，采用直徑3.5 mm 帶螺紋克氏針與水平面呈30°-45°方向于跟骨結節(jié)上及跟腱旁外側植入，固定骨折塊，針尖植入深度為2-3 cm，確保位于塌陷關節(jié)面底部；透視確定進針點、進針角度及位置無誤后方可進行撬撥，助手拖住患肢膝部，術者一手放置足背跖屈，另一手握住克氏針尾部向下用力，利用跟骨結節(jié)的杠桿作用撬起塌陷的骨塊。 復位滿意后，在跟骨結節(jié)處置入2 或3 枚直徑7.3 mm 空心釘， 支撐起塌陷的關節(jié)面， 注意兩兩空心釘頭部是否出現擠壓，以避免出現醫(yī)源性骨折，再次透視跟骨側軸位，確?？招尼斘恢煤凸钦蹚臀粷M意，沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

切開組：采用經跗骨竇切口，逐層切開。 顯露滿意后， 視情況予克氏針撬撥骨折塊或行人工骨植骨支撐，透視觀察跟骨復位滿意后，經皮插入接骨板，經皮置入螺釘。 術畢透視跟骨側軸位，確保骨折復位滿意及內固定物在位，沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.4 術后處理 術后予以切口護理， 定期換藥復查，功能鍛煉。

1.3 觀察指標和統(tǒng)計學方法 ⑴一般指標：手術時間、住院時間、術中出血量、并發(fā)癥；⑵影像學指標：跟骨 Bhler 角、Gissane 角、跟骨寬度與高度；⑶末次隨訪Maryland 評分。 其中影像學跟骨X 線指標分別于術前記錄一次、術后1 周及術后3 個月、6 個月及12 個月各復查記錄一次。 采用SPSS 19.0進行數據處理， 定量數據以均數±標準差表示，采用方差檢驗和t 檢驗，定性數據以構成比或率（%）表示，計數資料采用卡方檢驗 。 兩組手術時間、出血量和住院時間及術后效果 （Bhler 角、Gissane角）比較采用獨立樣本t 檢驗；兩組并發(fā)癥比較采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床一般指標比較結果 60 例均獲得隨訪，統(tǒng)計學結果提示兩組患者一般指標經皮組優(yōu)于切開組（見表 1），具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 影像學資料比較結果 60 例均獲得隨訪，無退出或者丟失病例，隨訪時間平均6.5（3-12）月，治療后1 周、3 個月、6 個月及12 個月均隨訪一次。圖1 和圖2 分別是經皮組和切開組的術前和術后（1 周、3 個月、6 個月及 12 個月）影像學資料，術后復查X 線提示骨折復位良好且內固定穩(wěn)定在位。圖1a 術前示骨折塊移位明顯，涉及關節(jié)面，影像學提示 Bhler 角 24.7°、Gissane 角 131.7°。 圖 1b 為術后1 周復查X 線， 四枚空心釘均幾乎垂直穿過骨折線， 影像學提示 Bhler 角 35.4°、Gissane 角 129.3°，骨折復位效果理想，位置滿意。圖 1c、1d 分別為術后3 個月和術后12 個月復查X 線片，空心釘內固定穩(wěn)定且骨折線模糊。 圖2a 為切開組術前跟骨骨折X 線片，提示骨折涉及關節(jié)面，塌陷嚴重并且相關骨折塊位置及其不穩(wěn)定，Bhler 角 24.7°和Gissane 角 131.7°。 圖 2b 為術后 1 周復查 X 線，骨折較術前明顯復位，內固定位置良好，Bhler 角26.3°和 Gissane 角 124.7°，骨折復位效果理想。 圖 2c、2d 分別為術后 3 個月、12 個月 X 線片， 內固定物牢靠且骨折線模糊。

圖1 患者，女，44 歲，外傷致左足跟部腫痛、活動受限1 天，圖a、b、c、d 分別為術前和術后 1 周、術后 6 月、術后 12 月的 X 線。圖中黃線夾角代表Bhler 角(術前24.7°，術后35.4°)，圖中紅線夾角為Gissane 角（術前131.7°，術后129.3°）

圖2 患者，男，52 歲，外傷致右足跟部腫痛、活動受限 7 小時，圖 a、b、c、d 分別為

術前和術后 1 周、術后6 個月、術后 12 個月的X 線。 圖中兩兩黃線夾角代表Bhler 角(術前9.5°，術后 26.4°)，圖中紅線夾角為 Gissane 角（術前122.5°，術后 124.7°）。

表1 跟骨骨折經皮組與切開組手術時間、出血量及住院時間()

表1 跟骨骨折經皮組與切開組手術時間、出血量及住院時間()

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）經皮組切開組35 25 tP 44.03±1.39 75.22±0.12-70.37 0.000 22.29±0.14 66.60±0.13-741.84 0.000 7.23±0.11 12.28±0.11-108.11 0.000

2.3 兩組術式術后并發(fā)癥發(fā)生情況 經皮組中有1例傷口感染，經換藥后均愈合，而切開組中有9 例傷口感染，5 例經換藥后愈合，4 例經皮瓣轉移修復后愈合， 結果顯示經皮組切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組術后跟骨高度及寬度改變情況 兩組中Sanders Ⅱ、 Ⅲ型骨折術后的跟骨高度和跟骨寬度統(tǒng)計學無明顯差異存在（P＞0.05）,但切開組SandersⅣ型骨折術后的跟骨高度和跟骨寬度恢復優(yōu)于經皮組，（P＜0.05），見表 3。

2.5 兩組術后Bohler 角和Gissane 角改變情況 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折術后的Bhler 角和Gissane角改變無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但切開組Sanders Ⅳ型患者的Bhler 角與Gissane 角恢復優(yōu)于經皮組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

跟骨骨折往往是巨大暴力導致的創(chuàng)傷， 常累及關節(jié)面， 破壞跟骨的解剖結構， 出現持續(xù)性疼痛、跟骨內外翻畸形及跟腓撞擊，若治療不當，致殘率及創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率較高， 從而對人體的承重和運動功能產生嚴重影響[8]。 與其他骨科疾病和正常人群相比，其預后結果普遍較差，意味著跟骨骨折愈后可能出現明顯的長期功能受限或是殘疾[9]。 研究表明切開復位內固定術是傳統(tǒng)手術治療方案，具有操作簡單、顯露充分、復位滿意度高及固定可靠等優(yōu)點，但也存在手術創(chuàng)傷大、術后切口并發(fā)癥多等缺點[10]。所以把握手術時機和個體化術式選擇十分重要[11]。經皮撬撥復位內固定術具有操作簡單、療效可靠的優(yōu)點，同時能最大程度減少對皮膚軟組織的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

表3 跟骨骨折經皮組與切開組復位后跟骨高度及寬度比較（，mm）

表3 跟骨骨折經皮組與切開組復位后跟骨高度及寬度比較（，mm）

分組 Ⅱ型跟骨高度Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅱ型跟骨寬度Ⅲ型 Ⅳ型經皮組切開組t P 43.57±0.09 43.56±0.08 0.409 0.687 42.77±0.10 42.82±0.18-0.900 0.379 39.50±0.09 42.29±0.09-75.493 0.000 35.04±0.13 34.97±0.17 0.159 0.278 34.81±0.15 34.88±0.17 0.461 0.305 38.58±0.06 35.16±0.12 0.037 0.000

表4 跟骨骨折經皮組與切開組復位后Bohler 角及Gissane 角比較（，°）

表4 跟骨骨折經皮組與切開組復位后Bohler 角及Gissane 角比較（，°）

分組Bohler 角Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅱ型..Ⅱ型Gissane 角Ⅲ型 Ⅳ型經皮組切開組tP 33.53±0.18 33.52±0.11 0.848 0.404 31.82±0.21 31.96±0.14 2.836 0.012 27.65±0.08 32.45±0.10 88.678 0.000 123.92±0.21 124.04±0.21 2.484 0.019 122.96±0.20 123.05±0.03 12.329 0.000 108.64±0.10 113.20±0.05 75.224 0.000

本研究結果發(fā)現，兩種術式在治療Sanders II、Sanders III 及SandersⅣ型跟骨骨折時,經皮組手術時間、術中出血量及住院時間均明顯少于切開組，且60 例手術中，經皮組（35 例）中的1 例術后發(fā)生并發(fā)癥（2.8%），切開組（25 例）中的 9 例發(fā)生術后并發(fā)癥（36%），經皮組切口并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于切開組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 經皮組和切開組的Sanders II 和Sanders III 型患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bhler 角及Gissane 角均無明顯差異。不同的是，SandersⅣ型骨折的治療結果顯示,切開組的跟骨高度、跟骨寬度、Bhler 角及Gissane 角的恢復明顯優(yōu)于經皮組， 而且末次隨訪時的Maryland 評分結果也更佳， 結果均具有差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經皮撬撥復位空心釘內固定術的優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少，特別是對于糖尿病、 足部皮膚和軟組織條件差的患者而言優(yōu)勢顯著， 且患者的接受程度相對更高。 骨折骨性愈合后，取出內固定裝置相對切開組更佳微創(chuàng)和便利，有助于患者快速康復。 但對于嚴重粉碎性跟骨骨折，術中使用經皮撬撥復位骨折滿意度有限，無法完成植骨操作， 空心釘對斷端骨折塊的把持力有限， 術后常需小腿石膏托外固定4-5 周且術后功能康復情況相對切開組不佳。 跗骨竇切口復位鋼板內固定術術中可以有利顯露骨折斷端， 直視下觀察距下關節(jié)面的匹配度， 可較精確復位和更好的通過釘板系統(tǒng)固定骨折塊。

筆者認為,在正確選擇手術適應癥和熟練掌握手術技巧的情況下，Sanders Ⅱ、 Ⅲ型跟骨骨折主張采用經皮撬撥復位空心釘內固定術進行手術治療， 在達到復位滿意效果的同時， 可促進患者盡快康復和減少醫(yī)療費用；而Sanders Ⅳ型跟骨骨折優(yōu)先考慮跗骨竇切口復位鋼板內固定術治療， 同時需針對患者的病情制定個體化手術方案， 以最大可能降低術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。