侯歲朝 葉信海 李凱軍 何劍峰 杜毅

(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南寧 530021；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

結(jié)膜囊狹窄是臨床上常見(jiàn)的眼部疾病，是指因?yàn)楦鞣N原因(外傷、先天性眼部疾病、眼部腫瘤術(shù)后等)導(dǎo)致的結(jié)膜囊變小、變淺，嚴(yán)重者結(jié)膜囊完全或者近乎完全消失，以致不能安裝義眼，明顯影響患者外觀(guān)、社交及身心健康[1-2]。目前修復(fù)結(jié)膜囊狹窄以手術(shù)治療為主，常通過(guò)植入自體組織替代眼眶內(nèi)缺失的組織來(lái)修復(fù)形成結(jié)膜囊。臨床上用于修復(fù)結(jié)膜囊狹窄的自體組織包括自體結(jié)膜、口腔黏膜、游離皮片、自體真皮脂肪以及顳淺筋膜島狀瓣等。但重度狹窄患者結(jié)膜囊明顯縮窄，移植組織面積的需求量較大，往往僅游離皮片才可滿(mǎn)足需求。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科從2018年開(kāi)始，采用大腿皮膚游離中厚皮片修復(fù)重度結(jié)膜囊狹窄，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2018年1月～2019年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科住院行大腿皮膚游離中厚皮片修復(fù)結(jié)膜囊狹窄的患者資料，共6例(6眼)，其中男性3例、女性3例。所有手術(shù)均由有結(jié)膜囊狹窄多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的眼科主任醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1)狹窄結(jié)膜囊的處理。分開(kāi)瞼裂，沿結(jié)膜囊中央水平切開(kāi)殘存的球結(jié)膜，在球結(jié)膜下向上、下穹隆及兩側(cè)行組織分離深至眶隔，并盡可能切除瘢痕組織。向結(jié)膜囊內(nèi)置入合適的醫(yī)用薄殼眼膜，根據(jù)眼膜大小估算結(jié)膜缺損面積。

2)大腿游離皮片制備。消毒患者大腿外側(cè)皮膚，據(jù)眼膜估計(jì)的結(jié)膜缺損面積，用亞甲藍(lán)(美藍(lán))在取材處畫(huà)出稍大于缺損結(jié)膜面積的長(zhǎng)方形標(biāo)記線(xiàn)；取皮刀割離腿部標(biāo)記區(qū)域皮膚達(dá)真皮層，取下皮片后修剪游離皮片并且將游離皮片用濕潤(rùn)的無(wú)菌紗布包裹保護(hù)；加壓包扎腿部取材區(qū)。

3)修復(fù)結(jié)膜囊。取出醫(yī)用塑料透明薄殼眼膜和游離植片，將植片皮膚面朝里包裹塑料薄殼眼膜，5-0可吸收縫線(xiàn)間斷縫合植片游離緣于塑料薄殼眼膜上，將包裹有游離植片的眼膜凸面向外凹面向內(nèi)置入松解的結(jié)膜囊內(nèi)，用5-0可吸收縫線(xiàn)將縫合的游離皮片游離緣與松解后殘留的結(jié)膜組織行間斷縫合，以透明薄殼眼膜支撐結(jié)膜囊。

4)眼瞼的處理。以手術(shù)刀片沿上、下瞼緣灰線(xiàn)做上、下瞼淺層切開(kāi)，1-0不可吸收黑絲線(xiàn)間斷縫合瞼裂，眼部涂抗生素眼膏后用無(wú)菌紗布覆蓋，取彈力繃帶加壓包扎術(shù)眼。

1.2.2 圍術(shù)期管理 所有患者術(shù)前均常規(guī)行眼科裂隙燈、眼前段照相等檢查。于術(shù)前3 d開(kāi)始予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4次/d。術(shù)前、術(shù)后半小時(shí)均予靜脈滴注頭孢唑林鈉注射液預(yù)防感染等治療。觀(guān)察術(shù)后患者敷料上滲出情況，進(jìn)行眼部及取材區(qū)換藥。若滲出少可予術(shù)后3～4 d改為普通繃帶繼續(xù)加壓包扎術(shù)眼，同時(shí)眼部涂抗生素眼膏行抗感染治療。囑患者盡量臥床休息，減少腿部及腹部用力，避免出血增多影響切口愈合。術(shù)后1周可拆除瞼裂縫線(xiàn)，囑咐出院后1周、2周、1個(gè)月及半年門(mén)診復(fù)診。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后觀(guān)察結(jié)膜囊深度、能否安裝義眼、眼瞼位置及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，所有患者移植組織與自身殘留結(jié)膜良好融合，組織全部存活。所有患者術(shù)后6個(gè)月行瞼裂分離手術(shù)，4例患者能順利安裝義眼；2例患者出現(xiàn)再次狹窄，經(jīng)二次移植修復(fù)后，結(jié)膜囊狹窄狀態(tài)改善，能順利安裝義眼?；颊咝辛x眼安裝后，5例外觀(guān)較滿(mǎn)意，1例眼瞼畸形。圖1顯示患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后外觀(guān)圖片。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后外觀(guān)圖 A.術(shù)前外觀(guān)；B.探查結(jié)膜囊狹窄程度；C.取皮膚中厚游離皮片后的腿部取材區(qū)；D.皮膚中厚游離皮片固定于透明眼膜；E.植入物植入結(jié)膜囊后狀態(tài)；F.置入義眼后患者外觀(guān)。

3 討論

眼科臨床上常把結(jié)膜囊狹窄劃分為輕度、中度及重度狹窄[3]。輕度狹窄可以安裝小號(hào)義眼，也稱(chēng)為Ⅰ度狹窄；中度狹窄結(jié)膜囊縮窄面積約為健眼的1/2，不能安裝最小號(hào)義眼，也稱(chēng)Ⅱ度狹窄；重度狹窄上、下穹隆部消失，結(jié)膜囊僅占正常的1/3，甚至更小，也稱(chēng)Ⅲ度狹窄。黃發(fā)明等[4]提出，結(jié)膜囊狹窄分類(lèi)除上述外，還包括結(jié)膜囊閉鎖，即上、下眼瞼的結(jié)膜與球結(jié)膜完全粘連在一起，結(jié)膜囊完全封閉。

有學(xué)者[5]研究表明，輕度結(jié)膜囊狹窄可以通過(guò)向結(jié)膜囊內(nèi)置入大小合適的眼膜，然后進(jìn)行瞼裂融合手術(shù)，眼膜在結(jié)膜囊內(nèi)支撐擴(kuò)張皺縮的結(jié)膜組織，最后達(dá)到修復(fù)矯正結(jié)膜囊狹窄的目的。對(duì)于某些結(jié)膜囊內(nèi)或者眼眶內(nèi)有少許瘢痕樣組織牽拉的輕度狹窄患者，若阻礙眼膜置入，可考慮行瘢痕切除手術(shù)，再置入眼膜支撐或者“Z”成形術(shù)改善矯正狹窄的結(jié)膜囊[1]。但是對(duì)于明顯縮窄的中、重度結(jié)膜囊狹窄患者，結(jié)膜組織明顯減少，故向結(jié)膜囊內(nèi)置入眼膜擴(kuò)張結(jié)膜囊的方法已經(jīng)不可取，施行植入材料修補(bǔ)十分必要，也是修復(fù)結(jié)膜囊狹窄最有效的方法。

有學(xué)者[6]報(bào)道，唇黏膜移植可以有效修復(fù)中度結(jié)膜囊狹窄。唇黏膜組織較薄，組織相容性好，存活率高，取材也方便，在臨床中廣泛應(yīng)用。董莉莉等[7]在33例羥基磷灰石(HA)眼座植入術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜囊狹窄患者行口腔黏膜組織移植，31例患者能順利安裝義眼，1例出現(xiàn)上瞼下垂，1例出現(xiàn)再狹窄，2例患者6個(gè)月后分別行上瞼下垂矯正、游離中厚腹部皮片移植后結(jié)膜囊形態(tài)得到改善。因此，唇黏膜移植確實(shí)可以大大改善結(jié)膜囊狹窄狀態(tài)。有學(xué)者[1]發(fā)現(xiàn)，下唇黏膜看似較上唇黏膜面積大，但上唇黏膜的取材量足夠修復(fù)全結(jié)膜囊，同時(shí)也有下唇黏膜不可替代的優(yōu)勢(shì)，如術(shù)后進(jìn)食早、修復(fù)更快等。

重度狹窄患者結(jié)膜囊明顯縮窄，移植組織面積的需求量較大，口腔黏膜已滿(mǎn)足不了移植需要，此時(shí)可考慮通過(guò)取自體皮膚移植修復(fù)結(jié)膜囊狹窄。自體皮膚游離皮片包括有全厚皮膚游離皮片及中厚皮膚游離皮片，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。譚健等[6]發(fā)現(xiàn)自體皮膚以及自體皮膚脂肪復(fù)合體也可以有效修復(fù)重度結(jié)膜囊狹窄，但是存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)。有學(xué)者[8]認(rèn)為中厚游離皮片收縮性較小，耐磨損，不易被眼膜磨損，比全厚游離片更有優(yōu)勢(shì)。亦有學(xué)者[9]認(rèn)為中厚皮片下的脂肪組織容易液化，使得移植組織不易與結(jié)膜組織更好融合。Betharia等[10]在修復(fù)11例重度結(jié)膜囊狹窄的手術(shù)中均取自體游離皮片進(jìn)行移植，術(shù)后患者對(duì)外觀(guān)均較滿(mǎn)意。Tsur等[11]認(rèn)為當(dāng)黏膜移植修復(fù)重度結(jié)膜囊狹窄失敗或者不能利用黏膜修復(fù)時(shí)可采用網(wǎng)狀皮片移植，這樣手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的非網(wǎng)狀皮片移植。楊化學(xué)等[12]在9例全結(jié)膜囊狹窄患者行上肢內(nèi)側(cè)中厚游離皮片移植手術(shù)取得成功。需要注意的是，游離皮片取材時(shí)患者痛苦增加，取材進(jìn)行移植后可能出現(xiàn)皮片攣縮和感染問(wèn)題，因?yàn)橛坞x皮片上皮脂腺、毛囊較豐富，結(jié)膜囊內(nèi)可能有分泌物或者毛發(fā)生長(zhǎng)，增高感染率，也會(huì)影響手術(shù)效果。

需要注意的是，本研究屬于回顧性病例系列研究，術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)受主觀(guān)判斷影響較大，且本次研究收集的病例數(shù)量較少，觀(guān)察隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，還需要納入更多的病例數(shù)量以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)以進(jìn)一步觀(guān)察患者結(jié)膜囊深度、義眼安裝情況、眼瞼情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，大腿皮膚游離中厚皮片是一種可用于修復(fù)重度結(jié)膜囊狹窄的手術(shù)方式。