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        納武單抗聯(lián)合放化療治療頭頸部腺樣囊性癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移1例

        2020-12-30 05:11:48尹清萍陳方紅周行馮梅王鶴
        腫瘤預(yù)防與治療 2020年12期
        關(guān)鍵詞:腺樣囊性癌頭頸部

        尹清萍,陳方紅,周行,馮梅,王鶴

        637000 四川 南充,川北醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系(尹清萍);615000 四川 西昌,涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 腫瘤科(陳方紅);610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 日間化療(周行)、放療科(尹清萍、馮梅、王鶴)

        腺樣囊性癌是一種罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤,通常起源于涎腺,也有文獻(xiàn)報(bào)道在其他部位,如:皮膚、乳腺、宮頸等[1]。其每年的發(fā)病率為3~4.5/100萬(wàn),占涎腺腫瘤的10%且僅占所有頭頸部惡性腫瘤的1%[2-3],約58%的頭頸部腺樣囊性癌原發(fā)于唾液腺[4]。其特點(diǎn)為生長(zhǎng)緩慢、有侵襲性、易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5-6]。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有肺、骨、肝、皮膚等,極少轉(zhuǎn)移至顱腦[7-10]。手術(shù)為首選治療,術(shù)后予以常規(guī)輔助治療,但針對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者目前尚無(wú)具體的治療共識(shí)?,F(xiàn)將本院2018年收治的1例頭頸部腺樣囊性癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的治療全過(guò)程報(bào)道如下,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)、總結(jié),為臨床治療提供參考。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        患者,女,30歲,因“右側(cè)上腭包塊伴疼痛2周”于2018年5月31日就診于某三甲醫(yī)院,行副鼻竇CT示:右側(cè)軟腭區(qū)團(tuán)塊狀影,性質(zhì)待定,建議進(jìn)一步檢查;雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)顯示。為進(jìn)一步診療于2018年6月2日入住本院頭頸外科二病區(qū),入院后完善相關(guān)檢查,副鼻竇增強(qiáng)CT示:右軟腭偏后份見(jiàn)軟組織腫塊占位,較大層面約3.9 cm×2.7 cm,增強(qiáng)后較明顯不均性強(qiáng)化,病灶與右側(cè)扁桃體分界欠清,后上方達(dá)右側(cè)鼻腔后份并與右后下鼻甲分界不清,向右前與牙齦區(qū)分界不清,鄰近骨質(zhì)密度未見(jiàn)明顯異常,考慮惡性腫瘤可能。雙側(cè)頸部頜下見(jiàn)稍大淋巴結(jié),右側(cè)頸部較大者約0.6 cm×1.0 cm。頸部彩超示:雙頸查見(jiàn)小淋巴結(jié),皮髓質(zhì)分界清楚,未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。胸部平掃CT、腹部彩超及全身骨掃描未見(jiàn)明顯異常。綜合診斷:右軟腭占位,性質(zhì)待定。

        1.2 腫瘤治療

        排除禁忌后于2018年6月7日在全麻下行上頜骨腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+臨近皮瓣修復(fù)術(shù)+口腔修復(fù)膜修復(fù)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右上腭2 cm隆起,質(zhì)硬,邊界不清,活動(dòng)度差,周圍上頜骨骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞,各壁完整,周圍軟組織受累,術(shù)中冰凍示:“右上腭腫塊”腺樣囊性癌。術(shù)后病檢示:“右上腭腫塊”腺樣囊性癌,CD43(灶性陽(yáng)性), CD117(+)(圖1)。綜合診斷為:右上顎腺樣囊性癌(T3N0M0),術(shù)后予以補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1月擬返院行輔助放化療。于2018年7月10日再次入院,腹部彩超示:右前葉肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)兩枚低回聲結(jié)節(jié),較大約1.0 cm×0.9 cm,邊界較清,形態(tài)較規(guī)則。其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),經(jīng)肘正中靜脈注入超聲造影劑,較大結(jié)節(jié)動(dòng)脈相快速不均勻高增強(qiáng),造影后肝內(nèi)見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié),門脈相、延遲相均快速消退呈低增強(qiáng),考慮繼發(fā)性肝癌。遂進(jìn)一步行全腹部增強(qiáng)MRI示:肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),考慮肝轉(zhuǎn)移瘤。另肝右后上段小血管瘤可能(圖2)。肝臟結(jié)節(jié)穿刺活檢示:查見(jiàn)癌細(xì)胞,結(jié)合患者病史、影像學(xué)及病理綜合診斷為:頭頸部腺樣囊性癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移 IV期。經(jīng)全院多學(xué)科診療模式討論,患者頭頸部腺樣囊性癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移,PD-L1表達(dá)陰性,但有強(qiáng)烈的治療意向,參考治療原則及國(guó)際晚期腺樣囊性癌相關(guān)試驗(yàn)及結(jié)果擬行肝臟局部放療聯(lián)合全身化療加免疫的綜合個(gè)體化治療。充分告知患者及家屬病情,患者及家屬簽字要求使用免疫治療。具體治療為:于7月10日開(kāi)始行全身化療聯(lián)合免疫治療,方案為:納武單抗(Opdivo)200 mg D0+GP化療(吉西他濱1 000 mg/m2,D1,8; 順鉑75 mg/m2,D1~3;21天為一個(gè)周期)。于7月24日行肝臟局部放療,放療劑量為:4.0Gy/f×10f=40Gy。

        圖1 病理檢查圖示

        圖2 肝臟MRI變化情況

        1.3 治療相關(guān)副反應(yīng)

        在第5周期治療后,患者因“意識(shí)模糊1小時(shí)”急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU,實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表1,根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為糖尿病酮癥酸中毒。但患者既往無(wú)糖尿病病史及家族史,結(jié)合GAD、IA-2Ab及HbA1c等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷為I型糖尿病。最高血糖為15.77 mmol/L,已達(dá)免疫相關(guān)不良反應(yīng)III級(jí),暫停免疫治療,予以胰島素控制血糖,目前患者血糖控制可。

        表1 ICU實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

        2 討 論

        腺樣囊性癌惡性程度高,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的死亡原因之一[11],中位生存期僅為13.8個(gè)月[12]。已有一些頭頸部腺樣囊性癌伴肝轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道,但大多數(shù)案例是孤立性轉(zhuǎn)移,對(duì)于這部分患者予以輔助化療后行肝孤立性病灶切除術(shù),術(shù)后療效可。但對(duì)于頭頸部腺樣囊性癌伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移目前報(bào)道罕見(jiàn)且無(wú)具體的治療共識(shí)。此外,另一個(gè)病例報(bào)告:原發(fā)性肺腺樣囊性癌伴肝轉(zhuǎn)移經(jīng)新型靶向藥物埃克替尼治療有效[13]。

        當(dāng)前,免疫療法是腫瘤治療的研究熱點(diǎn),鑒于免疫治療對(duì)多種惡性腫瘤有效,特別是抗PD途徑,因此整合已注冊(cè)的腺樣囊性癌或唾液腺癌相關(guān)的臨床試驗(yàn),見(jiàn)表2,其中一些已經(jīng)顯示出令人鼓舞的結(jié)果。在一項(xiàng)Ib期KEYNOTE-028試驗(yàn)中,納入了26名PD-L1陽(yáng)性的晚期唾液腺癌患者,每2周給予帕博利珠單抗10mg/kg。經(jīng)過(guò)20個(gè)月的治療隨訪,其客觀緩解率為12%,其中3例患者達(dá)到了部分緩解。疾病控制率為58%,中位緩解時(shí)間為4個(gè)月[14]。在另一項(xiàng)正在進(jìn)行的腺樣囊性癌研究中顯示:放化療似乎會(huì)增加CD8+的T效應(yīng)細(xì)胞,減少T細(xì)胞的調(diào)節(jié)并促進(jìn)全身免疫反應(yīng)[11]。一項(xiàng)回顧性研究也表明,抗PD療法與常規(guī)放化療的結(jié)合能改善患者的總生存期,這對(duì)晚期腺樣囊性癌也許是一種有希望的治療策略[15]。

        表2 腺樣囊性癌或唾液腺癌抗PD治療的臨床試驗(yàn)

        本病例報(bào)道了頭頸部腺樣囊性癌術(shù)后伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移,這種情況在文獻(xiàn)中少有報(bào)道。根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南顯示:一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,應(yīng)優(yōu)先考慮參加臨床試驗(yàn),但目前中國(guó)無(wú)相關(guān)臨床試驗(yàn)。因此借鑒已注冊(cè)的臨床試驗(yàn),經(jīng)討論后行常規(guī)的放化療聯(lián)合納武單抗的綜合、個(gè)體化治療。在治療后肝臟病灶逐漸緩解,療效評(píng)價(jià)達(dá)到部分緩解甚至在影像學(xué)上達(dá)到完全緩解。更重要的是,患者在治療過(guò)程中因免疫治療的副作用而停止所有抗腫瘤治療后仍可保持疾病穩(wěn)定期長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月及以上,這較晚期腺樣囊性癌患者中位生存期明顯延長(zhǎng)。這為免疫治療在晚期腺樣囊性癌中的應(yīng)用提供了新的選擇。然而,仍需進(jìn)一步的臨床研究以更好地評(píng)估免疫治療的療效和安全性。

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