何雨，劉峰，王容杰，楊成義

611300 成都,四川省大邑縣人民醫(yī)院 神經外科

據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2014年全國中樞神經系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率為7.4/10萬，病死率為4.1/10萬，這其中腦膠質瘤的發(fā)病率最高，約占顱內原發(fā)腫瘤的35%～60%，且由于其不斷上升的發(fā)病趨勢和較差的治療預后，腦膠質瘤的疾病負擔正在不斷加重[2-3]，腦膠質瘤的5年病死率高居第三位，僅次于胰腺癌和肺癌[4]。腦膠質瘤惡性程度較高，往往呈侵襲性、浸潤性生長，外科手術切除仍然是目前臨床治療腦膠質瘤的主要手段[5-6]。由于腦膠質瘤位置特殊，傳統(tǒng)外科開顱手術難度較大，肉眼辨識度較低，往往導致腫瘤組織切除不徹底又容易對正常組織造成損害，創(chuàng)傷大、術中損傷、術后恢復較差等原因使得其臨床應用在逐漸減少[7]。隨著顯微神經外科技術的不斷發(fā)展，顯微技術已越來越多的應用到顱腦腫瘤切除手術中[8]。本研究通過對比分析，探討顯微手術在腦膠質瘤治療中的臨床效果及預后，現(xiàn)將相關結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)性收集2016年1月至2018年12月四川省大邑縣人民醫(yī)院神經外科收治的腦膠質瘤患者58例作為研究對象。納入標準：1)術前經CT、MRI診斷為腦膠質瘤，并經術后病理確診；2)首次在我院接受治療的原發(fā)性腦膠質瘤患者；3)有明確的手術指征，患者知情同意已獲得。排除標準：1)合并感染性疾病、全身性疾病或其他部位惡性腫瘤；2)有手術禁忌征者；3)有顱腦手術史、凝血功能障礙及失訪者。采用前后對照的方式(即以2017年10月本院開展顯微手術為界)將患者進一步分為顯微手術組(顯微鏡下腫瘤切除術)30例和非顯微手術組(傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術)28例。

1.2 治療方法

所有患者入院后在接受手術治療前均已完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、CT和(或)MRI檢查。

1.2.1顯微手術組 接受顯微術式行腫瘤切除，采用仰臥位，并予以全身麻醉。在MRI指導下對皮瓣位置、大小及入路進行設計，術前30 min給予地塞米松及甘露醇減輕腫瘤周圍水腫，選擇距離腫瘤最近位置常規(guī)開顱，將腦膜打開，以合適入路，盡量避開大血管及重要功能區(qū)，松解表面蛛網(wǎng)膜后，在顯微鏡下從腫瘤外圍膠質增生帶或水腫帶進入，通過中心向外圍切除或整體切除方法將腫瘤切除，盡量減少正常腦組織損傷。

1.2.2非顯微手術組 接受開顱術行腫瘤切除，采用仰臥位，并予以全身麻醉，根據(jù)腦腫瘤手術入路原則對切口進行設計，去骨瓣后將腦膜打開，對腫瘤進行切除，若腫瘤囊出現(xiàn)變性或出血壞死，可先將壞死組織部分切除或抽出囊液后，再沿腫瘤邊緣分塊切除腫瘤，根據(jù)腦組織膨出情況選擇是否保留骨瓣。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效評價 依據(jù)治療效果分為3個等級[9]，顯效：患者接受手術治療后瘤體病灶消失；有效：接受手術治療后瘤體病灶縮小范圍≥50%；無效：接受手術治療后瘤體病灶縮小范圍<50%。總有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2認知功能評價 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[10]和改良長谷川癡呆量表(Revised Hasegawa Dementia Scale,HDS-R)[11]對患者術前及術后12個月的認知功能進行評價。MMSE由30個條目構成，最高分30分，得分<27分提示存在認知障礙。HDS-R量表由9個條目組成，被測者根據(jù)真實情況作答，量表最高分30分，得分<20分則提示有癡呆。

1.3.3日常生活活動能力評價 采用日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living,ADL)評價患者術前及術后12個月的日?；旧罨顒幽芰?。ADL包括10個條目，最高分100分，得分越高活動能力越好，按照評分可以進一步分為輕度功能障礙(60～95分)、中度功能障礙(41～59分)、重度功能障礙(≤40分)。

1.3.4手術相關指標 通過查閱病歷資料等收集患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后下床時間、住院時間以及術后并發(fā)癥等指標。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

本研究共納入符合條件的腦膠質瘤患者58例，其中，顯微手術組30例、非顯微手術組28例。顯微手術組男17例、女13例，年齡24～65歲，病程1～26個月，腫瘤最大直徑1～7 cm；非顯微手術組男16例、女12例，年齡23～67歲，病程2～25個月，腫瘤最大直徑1～6 cm。兩組患者在性別、年齡、病程、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤分級等構成方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組基線資料具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

顯微手術組治療的總有效率為96.67%，明顯高于非顯微手術組78.57%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；顯微手術組術后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(6.67%)，低于非顯微手術組6例(21.43%)，但差異尚未顯示有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者手術前后認知功能及生活活動能力比較

兩組患者術前MMSE、HDS-R和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與手術前相比，術后兩組患者的MMSE、HDS-R和ADL評分均分別較術前明顯提升(均P<0.05)；術后12個月時，顯微手術組的MMSE、HDS-R和ADL評分均明顯高于非顯微手術組(均P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者手術前后認知功能及生活活動能力比較

2.4 兩組患者相關手術指標比較

顯微手術組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后下床時間及住院時間均較非顯微手術組明顯縮短(均P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者相關手術指標比較

3 討 論

腦膠質瘤是神經外科較為常見的顱內原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)腫瘤。在中國腦膠質瘤的臨床發(fā)病率表現(xiàn)出逐年升高的趨勢，具有復發(fā)率高、病死率高、預后較差等特點，對患者的生命和健康造成極大的危害。在生物學特性方面，Ⅱ～Ⅳ級的腦膠質瘤都為惡性腫瘤其表現(xiàn)出的是惡性侵襲性、浸潤性生長，使得病灶周圍腦組織也受到侵襲和破壞，腫瘤病灶的邊界與正常腦組織邊界不能完全劃分清楚[12]。因此，通過傳統(tǒng)的開顱外科手術切除腫瘤病灶組織，往往存在由于肉眼辨識度較低，導致腫瘤組織不能被徹底切除，進而導致復發(fā)率高。其次，開顱切除手術還可能在病灶切除中累及正常組織，進而造成神經功能的損害，影響患者預后及術后生活質量等問題。而在顯微鏡下，手術視野及病變辨識度更高，能夠更精準的對病灶組織進行切除，同時盡量少的傷及正常組織和保留重要血管[13-14]。

有研究指出[15]，當腦膠質瘤出現(xiàn)浸潤性進展時，在顯微鏡下觀察其組織特征表現(xiàn)為色澤較暗、質地也較脆，與周圍非病灶的正常腦組織相比外觀上呈現(xiàn)明顯差異，因此在鏡下對病灶組織更容易區(qū)分，故顯微鏡下腫瘤切除手術也能夠更能達到理想的治療效果。本研究中，顯微鏡下腫瘤切除患者的總有效率為96.67%，明顯高于傳統(tǒng)開顱手術組的78.57%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后并發(fā)癥顯微手術組也僅發(fā)生2例(6.67%)，明顯低于開顱手術組的6例(21.43%)。此結果同相關文獻報道一致[16-17]，只是由于樣本量的原因并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間尚未顯示統(tǒng)計學差異。同時，顯微鏡下腫瘤切除手術能減少對正常腦組織損傷[18]，因此，對患者的預后及認知功能改善具有重要作用。本組資料顯示，術后12個月時，顯微鏡下腫瘤切除患者的認知功能和日常生活活動能力均明顯高于傳統(tǒng)開顱手術患者。也進一步證實了顯微手術可以對正常腦組織和腦功能區(qū)起到保護作用。本組研究結果還顯示，顯微手術組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后下床時間及住院時間均較非顯微手術組明顯縮短，說明顯微鏡下腫瘤切除術可以有效縮短手術時間、減少術中出血量，進而加快術后康復，減少了住院時間，具有優(yōu)勢明顯的臨床應用價值。

綜上所述，顯微鏡下腦膠質瘤切手術臨床療效確切、手術安全可行，對患者造成的創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少，且患者認知功能及日常生活活動能力術后恢復較好。但由于本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，還需要結合多中心、前瞻性數(shù)據(jù)證實后，進一步進行臨床推廣應用。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)的學術不端檢測。

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權書等協(xié)議。