何雨，劉峰，王容杰，楊成義

611300 成都,四川省大邑縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科

據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2014年全國中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率為7.4/10萬，病死率為4.1/10萬，這其中腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病率最高，約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的35%～60%，且由于其不斷上升的發(fā)病趨勢和較差的治療預(yù)后，腦膠質(zhì)瘤的疾病負(fù)擔(dān)正在不斷加重[2-3]，腦膠質(zhì)瘤的5年病死率高居第三位，僅次于胰腺癌和肺癌[4]。腦膠質(zhì)瘤惡性程度較高，往往呈侵襲性、浸潤性生長，外科手術(shù)切除仍然是目前臨床治療腦膠質(zhì)瘤的主要手段[5-6]。由于腦膠質(zhì)瘤位置特殊，傳統(tǒng)外科開顱手術(shù)難度較大，肉眼辨識度較低，往往導(dǎo)致腫瘤組織切除不徹底又容易對正常組織造成損害，創(chuàng)傷大、術(shù)中損傷、術(shù)后恢復(fù)較差等原因使得其臨床應(yīng)用在逐漸減少[7]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微技術(shù)已越來越多的應(yīng)用到顱腦腫瘤切除手術(shù)中[8]。本研究通過對比分析，探討顯微手術(shù)在腦膠質(zhì)瘤治療中的臨床效果及預(yù)后，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)性收集2016年1月至2018年12月四川省大邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦膠質(zhì)瘤患者58例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前經(jīng)CT、MRI診斷為腦膠質(zhì)瘤，并經(jīng)術(shù)后病理確診；2)首次在我院接受治療的原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤患者；3)有明確的手術(shù)指征，患者知情同意已獲得。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并感染性疾病、全身性疾病或其他部位惡性腫瘤；2)有手術(shù)禁忌征者；3)有顱腦手術(shù)史、凝血功能障礙及失訪者。采用前后對照的方式(即以2017年10月本院開展顯微手術(shù)為界)將患者進(jìn)一步分為顯微手術(shù)組(顯微鏡下腫瘤切除術(shù))30例和非顯微手術(shù)組(傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù))28例。

1.2 治療方法

所有患者入院后在接受手術(shù)治療前均已完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、CT和(或)MRI檢查。

1.2.1顯微手術(shù)組 接受顯微術(shù)式行腫瘤切除，采用仰臥位，并予以全身麻醉。在MRI指導(dǎo)下對皮瓣位置、大小及入路進(jìn)行設(shè)計(jì)，術(shù)前30 min給予地塞米松及甘露醇減輕腫瘤周圍水腫，選擇距離腫瘤最近位置常規(guī)開顱，將腦膜打開，以合適入路，盡量避開大血管及重要功能區(qū)，松解表面蛛網(wǎng)膜后，在顯微鏡下從腫瘤外圍膠質(zhì)增生帶或水腫帶進(jìn)入，通過中心向外圍切除或整體切除方法將腫瘤切除，盡量減少正常腦組織損傷。

1.2.2非顯微手術(shù)組 接受開顱術(shù)行腫瘤切除，采用仰臥位，并予以全身麻醉，根據(jù)腦腫瘤手術(shù)入路原則對切口進(jìn)行設(shè)計(jì)，去骨瓣后將腦膜打開，對腫瘤進(jìn)行切除，若腫瘤囊出現(xiàn)變性或出血壞死，可先將壞死組織部分切除或抽出囊液后，再沿腫瘤邊緣分塊切除腫瘤，根據(jù)腦組織膨出情況選擇是否保留骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效評價 依據(jù)治療效果分為3個等級[9]，顯效：患者接受手術(shù)治療后瘤體病灶消失；有效：接受手術(shù)治療后瘤體病灶縮小范圍≥50%；無效：接受手術(shù)治療后瘤體病灶縮小范圍<50%?？傆行?(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2認(rèn)知功能評價 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[10]和改良長谷川癡呆量表(Revised Hasegawa Dementia Scale,HDS-R)[11]對患者術(shù)前及術(shù)后12個月的認(rèn)知功能進(jìn)行評價。MMSE由30個條目構(gòu)成，最高分30分，得分<27分提示存在認(rèn)知障礙。HDS-R量表由9個條目組成，被測者根據(jù)真實(shí)情況作答，量表最高分30分，得分<20分則提示有癡呆。

1.3.3日常生活活動能力評價 采用日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living,ADL)評價患者術(shù)前及術(shù)后12個月的日?；旧罨顒幽芰?。ADL包括10個條目，最高分100分，得分越高活動能力越好，按照評分可以進(jìn)一步分為輕度功能障礙(60～95分)、中度功能障礙(41～59分)、重度功能障礙(≤40分)。

1.3.4手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 通過查閱病歷資料等收集患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床時間、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

本研究共納入符合條件的腦膠質(zhì)瘤患者58例，其中，顯微手術(shù)組30例、非顯微手術(shù)組28例。顯微手術(shù)組男17例、女13例，年齡24～65歲，病程1～26個月，腫瘤最大直徑1～7 cm；非顯微手術(shù)組男16例、女12例，年齡23～67歲，病程2～25個月，腫瘤最大直徑1～6 cm。兩組患者在性別、年齡、病程、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤分級等構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組基線資料具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

顯微手術(shù)組治療的總有效率為96.67%，明顯高于非顯微手術(shù)組78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顯微手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(6.67%)，低于非顯微手術(shù)組6例(21.43%)，但差異尚未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能及生活活動能力比較

兩組患者術(shù)前MMSE、HDS-R和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與手術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者的MMSE、HDS-R和ADL評分均分別較術(shù)前明顯提升(均P<0.05)；術(shù)后12個月時，顯微手術(shù)組的MMSE、HDS-R和ADL評分均明顯高于非顯微手術(shù)組(均P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能及生活活動能力比較

2.4 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

顯微手術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床時間及住院時間均較非顯微手術(shù)組明顯縮短(均P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科較為常見的顱內(nèi)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。在中國腦膠質(zhì)瘤的臨床發(fā)病率表現(xiàn)出逐年升高的趨勢，具有復(fù)發(fā)率高、病死率高、預(yù)后較差等特點(diǎn)，對患者的生命和健康造成極大的危害。在生物學(xué)特性方面，Ⅱ～Ⅳ級的腦膠質(zhì)瘤都為惡性腫瘤其表現(xiàn)出的是惡性侵襲性、浸潤性生長，使得病灶周圍腦組織也受到侵襲和破壞，腫瘤病灶的邊界與正常腦組織邊界不能完全劃分清楚[12]。因此，通過傳統(tǒng)的開顱外科手術(shù)切除腫瘤病灶組織，往往存在由于肉眼辨識度較低，導(dǎo)致腫瘤組織不能被徹底切除，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。其次，開顱切除手術(shù)還可能在病灶切除中累及正常組織，進(jìn)而造成神經(jīng)功能的損害，影響患者預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量等問題。而在顯微鏡下，手術(shù)視野及病變辨識度更高，能夠更精準(zhǔn)的對病灶組織進(jìn)行切除，同時盡量少的傷及正常組織和保留重要血管[13-14]。

有研究指出[15]，當(dāng)腦膠質(zhì)瘤出現(xiàn)浸潤性進(jìn)展時，在顯微鏡下觀察其組織特征表現(xiàn)為色澤較暗、質(zhì)地也較脆，與周圍非病灶的正常腦組織相比外觀上呈現(xiàn)明顯差異，因此在鏡下對病灶組織更容易區(qū)分，故顯微鏡下腫瘤切除手術(shù)也能夠更能達(dá)到理想的治療效果。本研究中，顯微鏡下腫瘤切除患者的總有效率為96.67%，明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥顯微手術(shù)組也僅發(fā)生2例(6.67%)，明顯低于開顱手術(shù)組的6例(21.43%)。此結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[16-17]，只是由于樣本量的原因并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間尚未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時，顯微鏡下腫瘤切除手術(shù)能減少對正常腦組織損傷[18]，因此，對患者的預(yù)后及認(rèn)知功能改善具有重要作用。本組資料顯示，術(shù)后12個月時，顯微鏡下腫瘤切除患者的認(rèn)知功能和日常生活活動能力均明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)患者。也進(jìn)一步證實(shí)了顯微手術(shù)可以對正常腦組織和腦功能區(qū)起到保護(hù)作用。本組研究結(jié)果還顯示，顯微手術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床時間及住院時間均較非顯微手術(shù)組明顯縮短，說明顯微鏡下腫瘤切除術(shù)可以有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)，減少了住院時間，具有優(yōu)勢明顯的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，顯微鏡下腦膠質(zhì)瘤切手術(shù)臨床療效確切、手術(shù)安全可行，對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，且患者認(rèn)知功能及日常生活活動能力術(shù)后恢復(fù)較好。但由于本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，還需要結(jié)合多中心、前瞻性數(shù)據(jù)證實(shí)后，進(jìn)一步進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

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