段尋梅，趙銳，包郁，張莎，金海龍，羅瑤，任媛

610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 內(nèi)鏡診治部

下咽癌惡性程度高，是頭頸鱗狀細(xì)胞癌中預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，早期診斷難，I期下咽癌在全部下咽癌中所占的比例<5%，多數(shù)患者就診時(shí)病變侵犯范圍較廣泛并常伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移。常規(guī)采用手術(shù)、放療、化療等多種治療方案，但成功率不高，導(dǎo)致患者的5年生存率僅為25%～40%[1-3]。近年來(lái)，應(yīng)用于癌癥的早期診斷與早期治療的內(nèi)鏡診療技術(shù)越來(lái)越多，其治療效果等同于外科手術(shù)[4]，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、術(shù)后生活質(zhì)量影響較小等優(yōu)點(diǎn)成為治療消化道早期癌及癌前病變最常用的微創(chuàng)治療方式。但ESD技術(shù)在下咽早癌的應(yīng)用較少，下咽部為高度皺襞化的狹窄腔隙性器官，手術(shù)難度相對(duì)較高，除需要扎實(shí)的內(nèi)鏡操作基本功及熟練的ESD操作經(jīng)驗(yàn)外還需要系統(tǒng)化護(hù)理配合。我院在圍手術(shù)期系統(tǒng)化的管理基礎(chǔ)上，探索性采用ESD治療下咽早期癌及癌前病變23例，取得了較好的療效?，F(xiàn)將圍手術(shù)期系統(tǒng)化管理總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

23例采用ESD技術(shù)治療下咽早期癌及癌前病變的患者均為2015年12月至2019年5月間收治，均為男性，年齡47～72歲，平均年齡(60.3±7.8)歲。23例患者中并發(fā)13例同時(shí)性食管癌，3例異時(shí)性食管癌，7例同時(shí)性食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。所有患者均成功完成ESD術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(74±34.1)分鐘，整塊切除率100%。術(shù)后病理提示21處為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、8處為粘膜內(nèi)癌、1處為黏膜下深浸潤(rùn)癌。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻氣管插管下進(jìn)行。步驟：1)染色;2)標(biāo)記;3)黏膜下注射與剝離;4)創(chuàng)面處理;5)標(biāo)本固定(圖1)。

圖1 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療下咽黏膜病變的手術(shù)方法

1.2.2管理方法 1.ESD術(shù)前管理 1)患者對(duì)ESD治療下咽早期癌及癌前病變?nèi)狈α私?，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理安慰和勸導(dǎo)，告知手術(shù)目的、方法，消除疑慮，使其能主動(dòng)配合治療，并指導(dǎo)術(shù)前6h禁食禁水。2)行ESD前先行放大胃鏡精細(xì)檢查，組織病理學(xué)檢查等確診為下咽早期癌及癌前病變，并經(jīng)B超、頸胸部增強(qiáng)CT或MRI排除重要臟器轉(zhuǎn)移[5]；協(xié)助完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、化驗(yàn)。3)全麻插管前30 min靜脈推注山崀菪堿10 mg減少腺體分泌，常規(guī)口服祛泡劑，指導(dǎo)患者少量多次咽喉部含漱數(shù)分鐘再咽下，并減少說(shuō)話、吞咽，使術(shù)中視野更加清晰。高血壓、糖尿病患者常規(guī)用藥控制病情。2.ESD術(shù)中管理 1)插管：全麻氣管插管盡量選擇5.5F氣管導(dǎo)管，根據(jù)病變部位固定導(dǎo)管于口角一側(cè)，使視野更加寬闊，操作更加便捷，縮短手術(shù)時(shí)間；2)體位：利用重力作用取不同體位(右側(cè)病變?nèi)∽髠?cè)臥位，左側(cè)病變?nèi)∮覀?cè)臥位,環(huán)后區(qū)取平臥位),同時(shí)采用頭低肩高位，術(shù)中助手協(xié)助托取下頜，使視野始終保持清晰；3)周邊設(shè)備：采用奧林巴斯290主機(jī)，治療胃鏡(GIF-Q260J)，愛(ài)爾博200D工作站等設(shè)備，連接好各種連接線保證通電良好，并調(diào)節(jié)適用參數(shù)。因下咽黏膜無(wú)黏膜肌層，黏膜下層結(jié)構(gòu)也與食管存在差異[6]，其層次緊密，可較食道ESD功率大(效果：4;切割寬度：4;切割時(shí)間間隔：1)；先端帽選擇短頭或錐形，其頂部距內(nèi)鏡鏡頭2～3 mm即可，使其在梨狀窩及環(huán)后區(qū)的剝離更靈活，更容易進(jìn)至黏膜下層，并用碘伏擦拭鏡頭，保持長(zhǎng)時(shí)間鏡頭清晰，減少污染，縮短手術(shù)時(shí)間[7]。3.ESD術(shù)后管理 1)一般管理：術(shù)后帶管入ICU絕對(duì)臥床休息觀察1 d，嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)變化，注意有無(wú)喉頭痙攣、喉頭水腫、出血、穿孔、皮下氣腫等并發(fā)癥并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。無(wú)特殊情況于24 h后拔管，拔管前均予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈推注，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)觀察治療。2)飲食管理：禁食禁水2～3天，根據(jù)ESD創(chuàng)面大小酌情延長(zhǎng)時(shí)間；2～3天后開(kāi)始流質(zhì)飲食，后逐步過(guò)渡至正常飲食，短期內(nèi)忌燙、刺激性和粗纖維食物。3)管道管理：做好全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理；妥善固定胃腸減壓管，防止導(dǎo)管滑脫并保持引流通暢，觀察引流顏色、量、性質(zhì)。4)用藥管理：術(shù)后常規(guī)使用抑酸藥物、黏膜保護(hù)劑、激素，根據(jù)術(shù)中情況給予止血、抑制腺體分泌等藥物治療，并根據(jù)患者所需熱量給予補(bǔ)液治療。當(dāng)患者出現(xiàn)心慌、乏力、出汗等癥狀，或患者不明原因出現(xiàn)的意識(shí)障礙或神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)及時(shí)予以床旁血糖監(jiān)測(cè)，防范低血糖的發(fā)生[8]。

2 結(jié) 果

本組共有23名患者30處病灶納入研究，病變部位分布包括：左側(cè)梨狀隱窩7例，右側(cè)梨狀隱窩13例，下咽后壁7例，環(huán)后區(qū)3例。經(jīng)圍手術(shù)期系統(tǒng)化管理，本組23例患者均一次性成功完成內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入ICU治療，術(shù)后平均拔管時(shí)間1.7(1～5)天，平均3天后恢復(fù)進(jìn)流食，平均住院時(shí)間11(7～20)天，術(shù)后4例患者出現(xiàn)嚴(yán)重喉水腫，其余無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

下咽癌的發(fā)病位置特殊、隱匿，早期無(wú)特異性癥狀，且易侵犯頸部其他重要結(jié)構(gòu)，綜合治療為其主要治療方式[9]，若能切除腫瘤同時(shí)保留喉功能，提高患者生存質(zhì)量成為關(guān)注重點(diǎn)。有文獻(xiàn)指出對(duì)于早期下咽癌的治療，保留喉功能的下咽癌手術(shù)腫瘤學(xué)療效和功能與放療結(jié)合化療相似[10]，借鑒ESD在消化道領(lǐng)域中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和模式，我科嘗試性采用ESD治療下咽早期癌及癌前病變，但目前相關(guān)病例報(bào)道較少，在圍手術(shù)期缺乏規(guī)范化管理，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理管理在內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者圍手術(shù)期中具有延續(xù)治療的作用，若護(hù)理管理缺乏整體性規(guī)劃與監(jiān)督，則會(huì)直接導(dǎo)致各層級(jí)間的交接工作缺乏嚴(yán)密性，導(dǎo)致工作脫節(jié)或銜接效率較低，以致患者術(shù)后達(dá)不到預(yù)期的效果[11]。為確保護(hù)理與治療效果，實(shí)施ESD需予系統(tǒng)化護(hù)理[12]，手術(shù)應(yīng)形成相對(duì)固定的圍手術(shù)期管理模式，通過(guò)患者特點(diǎn)全方位管理，了解相關(guān)檢查結(jié)果有無(wú)異常并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；通過(guò)掌握的護(hù)理相關(guān)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合“醫(yī)生化”護(hù)理質(zhì)量管理，降低風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[13]；通過(guò)專(zhuān)業(yè)理論、技能培訓(xùn)，讓護(hù)士對(duì)術(shù)中細(xì)節(jié)了解、掌握更全面，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高病情觀察能力，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。

下咽涉及耳鼻喉與消化，結(jié)合腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院內(nèi)鏡中心特色，我科行胃鏡檢查時(shí)常規(guī)觀察下咽、口咽、食道、胃，值得注意的是碘劑有明顯的刺激性味道，咽喉部噴灑反應(yīng)大，容易誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，限制了其在下咽的應(yīng)用，使得下咽早期癌的發(fā)現(xiàn)非常困難[14]。精查時(shí)，助手應(yīng)協(xié)助托取下頜，方便醫(yī)生利用窄帶光成像放大內(nèi)鏡對(duì)黏膜毛細(xì)血管進(jìn)行精細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下咽微小病變。此外，因黏膜無(wú)黏膜肌層，注射時(shí)針尖不宜刺入過(guò)深，為了預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥，注射針尖應(yīng)與黏膜形成一定的角度，在其與黏膜下層接觸的瞬間開(kāi)始注射，在手術(shù)過(guò)程中使用CO2促進(jìn)吸收并適當(dāng)追加黏膜下注射液[15]。注射后全周切開(kāi)病變?cè)賱冸x，若病變較大，注射速度宜慢，否則可能導(dǎo)致黏膜過(guò)度隆起不能充分暴露標(biāo)記，增加手術(shù)難度；必要時(shí)采取圈套/鈦夾+牙線等輔助牽拉方法，選擇時(shí)權(quán)衡牽引方法利弊，高效保持病變組織張力和視野清晰，減少并發(fā)癥，保證手術(shù)的安全性和有效性[16]。

通過(guò)系統(tǒng)化圍手術(shù)期管理方法，護(hù)士與醫(yī)生能進(jìn)行主動(dòng)性溝通，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步保障患者安全。下咽部空間狹小，為充分暴露視野，除體位、導(dǎo)管的選擇外，術(shù)中助手托取下頜尤為重要；術(shù)中及時(shí)與醫(yī)生溝通，正確使用器械，密切配合、嚴(yán)密觀察以提高手術(shù)效率；術(shù)后與病房交待術(shù)中情況，做好管道、飲食護(hù)理，正確用藥嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生。本組研究中雖術(shù)后出現(xiàn)喉水腫導(dǎo)致拔管時(shí)間>3天有4例。通過(guò)及時(shí)清除呼吸道的血液、嘔吐物及分泌物，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持患者鎮(zhèn)靜，予以氧氣吸入，維持血氧飽和度正常，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素方法成功處理喉水腫。其原因可能與下咽ESD操作頻繁、操作時(shí)間長(zhǎng)反復(fù)刺激患者的咽喉部、氣管插管及黏膜下注射量過(guò)多有關(guān)。此外，復(fù)蘇期間患者也易發(fā)生喉頭痙攣及水腫、誤吸等嚴(yán)重后果,且多發(fā)生在氣管插管的拔管環(huán)節(jié)[17]，因此在拔管時(shí)、拔管后應(yīng)保持氣道通暢。

下咽癌的治療涉及患者發(fā)音、吞咽、呼吸等重要功能，治療原則是在最大程度提高腫瘤局部控制率的前提下，盡量降低治療手段對(duì)器官功能的損害[18]。綜上所述，ESD微創(chuàng)治療結(jié)合圍手術(shù)期系統(tǒng)化的管理，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，保障患者安全，對(duì)下咽早癌能達(dá)到良好的根治性切除和咽喉功能的保全，值得在未來(lái)工作中推廣應(yīng)用。

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