高婭婷， 黃會(huì)芳， 黃志琴， 李變玲

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030002； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，從口腔至肛門(mén)的各段消化道均可累及，在臨床上，尤以末端回腸及鄰近結(jié)腸多見(jiàn)；腸結(jié)核(intestinal tuberculosis，ITB)是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性潰瘍性病變，好發(fā)于回盲部；二者臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)有許多相似之處，臨床誤診率為50%～70%[1]。若ITB被誤診為CD，使用激素或免疫抑制劑治療可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)核擴(kuò)散，甚至導(dǎo)致患者死亡，當(dāng)CD被誤診為ITB則會(huì)使患者承受不必要的抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，并延誤CD的治療[2]；因此兩者的鑒別診斷一直是臨床上的難點(diǎn)，也為諸多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。本文就鑒別診斷方面從臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢測(cè)、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查等方面及其研究進(jìn)展作一概述。

1 臨床表現(xiàn)

就發(fā)病年齡而言，CD與ITB患者均以中青年為主，CD發(fā)病年齡較ITB更早[3-4]。CD的病程持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析[5]顯示，CD患者病程持續(xù)時(shí)間為6～53.3個(gè)月，而ITB患者的病程持續(xù)時(shí)間為3～23.4個(gè)月；該研究顯示，CD患者的男性比例更高，我國(guó)一項(xiàng)前瞻性、非干預(yù)、多中心CD疾病登記研究[6]也顯示，CD患者男女發(fā)生率比例為2.30∶1。發(fā)熱、夜間盜汗、腹水、并發(fā)肺結(jié)核等腸外結(jié)核表現(xiàn)在ITB中更為常見(jiàn)，而腹瀉、便血、瘺管形成、肛周病變及出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病及骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等腸外表現(xiàn)則更傾向于CD。程利等[7]納入107例CD患者、69例ITB患者進(jìn)行的回顧性研究顯示，在腸外表現(xiàn)方面，ITB合并腸外活動(dòng)性結(jié)核病例高達(dá)15例，占ITB組的21.74%，而CD組只有1例合并腸外活動(dòng)性結(jié)核，占CD組的0.93%；如肛周病變、皮膚病、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、強(qiáng)直性脊柱炎等腸外表現(xiàn)在CD組有20例，占CD組的18.61%，而ITB組只有5例，占ITB組的7.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究表明，腸外表現(xiàn)在CD中及腸外活動(dòng)性結(jié)核在ITB中靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為：18.69%、92.75%、80.00%、42.38%；7.24%、81.30%、20.00%、57.61%。但是，在臨床上很多患者的癥狀并不典型，因此，通過(guò)臨床表現(xiàn)難以對(duì)CD與ITB進(jìn)行鑒別。

2 血清學(xué)檢測(cè)

2.1 釀酒酵母抗體釀酒酵母抗體[8](anti Saccharomyces cerevisiae antibodies，ASCA)是針對(duì)釀酒酵母菌細(xì)胞壁上磷酸肽聚糖抗原蛋白的血清反應(yīng)性抗體，包含ASCA-IgG與ASCA-IgA兩種亞型，是CD的相對(duì)特異性抗體，特異度>95%，而靈敏度≤50%，低靈敏度限制了其在臨床實(shí)踐中的診斷作用。Zhang等[9]研究顯示,血清ASCA在CD和ITB患者中的陽(yáng)性率相當(dāng)，這可能是因?yàn)锳SCA與腸道通透性有一定聯(lián)系，而ITB患者與CD患者小腸通透性增加相似所致，這與印度兩項(xiàng)涉及大量CD與ITB患者的研究結(jié)果一致。因此，目前研究提示，ASCA在CD與ITB鑒別診斷中的價(jià)值不大。

2.2 CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞是在機(jī)體免疫應(yīng)答的負(fù)調(diào)節(jié)及自身免疫耐受維持中具有重要作用的一類(lèi)T細(xì)胞亞群。這類(lèi)細(xì)胞主要由胸腺分化成熟后直接遷移至外周，通過(guò)細(xì)胞-細(xì)胞間直接接觸，也可以通過(guò)分泌TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的活化與增殖，行使自身反應(yīng)性T細(xì)胞應(yīng)答的抑制效應(yīng)，并參與調(diào)控自身生理平衡與穩(wěn)定。其中，腸黏膜針對(duì)致病菌的炎癥反應(yīng)、對(duì)自身抗原及共生菌的耐受性之間的穩(wěn)態(tài)也依賴(lài)于CD4+T細(xì)胞亞群的調(diào)節(jié)。Feruglio等[10]研究表明，在肺結(jié)核患者外周血中Foxp3+T細(xì)胞數(shù)量明顯增加，基于該研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，印度新德里醫(yī)學(xué)研究所[11-12]首次測(cè)定了ITB及CD患者的外周血及腸黏膜活檢組織中的Foxp3+T細(xì)胞數(shù)量及Foxp3 mRNA表達(dá)量，結(jié)果表明，ITB患者腸黏膜活檢組織中Foxp3+T細(xì)胞數(shù)量及Foxp3 mRNA表達(dá)量均高于CD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ITB患者外周血中CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞數(shù)量明顯高于CD患者，其ROC曲線顯示，當(dāng)外周血CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞>32.54%時(shí)，鑒別CD與ITB的靈敏度為75.00%，特異度為90.60%，鑒別診斷準(zhǔn)確率高達(dá)91.00%。但是該研究中涉及的CD與ITB患者樣本量較少，因此，CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞是否可以作為ITB與CD鑒別診斷的無(wú)創(chuàng)生物學(xué)標(biāo)志物，需要進(jìn)行更大樣本的相關(guān)研究證實(shí)。

2.3 克羅恩病肽抗體(antibodies to the CD peptide，ACP)Mitsuyama等[13]通過(guò)噬菌體展示技術(shù)分離出能夠與CD患者血清特異性結(jié)合的TCP-353肽，它可以激活CD患者腸黏膜異常免疫反應(yīng)產(chǎn)生ACP，促進(jìn)單核細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、TNG-ɑ等炎癥因子，參與CD炎癥反應(yīng)通路，促進(jìn)CD發(fā)生、發(fā)展，由此推斷ACP的表達(dá)有助于CD與其他疾病鑒別。來(lái)自日本久留米大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者[14]納入196例CD患者，210例UC患者，98例其他腸道疾病患者，132例其他炎癥性疾病患者及183名健康者作為對(duì)照的研究顯示，在CD患者中，ACP水平明顯升高，但在其他患者組均無(wú)ACP升高，各非CD患者組ACP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在CD患者組中，ACP的靈敏度(63.3%)高于ASCA的靈敏度(47.4%)。由于以上TCP-353及ACP的研究樣本均為日本CD患者，因此ACP在CD診斷中的作用及與ITB的鑒別診斷價(jià)值還需進(jìn)行多人群、多種族的前瞻性研究。

2.4 IFN-γ釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assays，IGRAs)近年來(lái)，IGRAs[15]越來(lái)越多地取代傳統(tǒng)結(jié)核菌素試驗(yàn)作為結(jié)核病的診斷工具。受到結(jié)核分枝桿菌抗原刺激致敏的T細(xì)胞再次遇到同類(lèi)抗原時(shí)可產(chǎn)生IFN-γ，IGRAs通過(guò)檢測(cè)全血或分離自全血的單核細(xì)胞在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激下產(chǎn)生的IFN-γ，判斷受試者是否感染結(jié)核。該試驗(yàn)使用結(jié)核分枝桿菌的RD1區(qū)基因編碼抗原多肽作為特異性抗原，主要有早期分泌靶抗原6肽段庫(kù)(early secretory antigenic target6，ESAT-6)和培養(yǎng)過(guò)濾蛋白10肽段庫(kù)(culture filtrate protein 10，CFP-10)，ESAT-6和CFP-10主要存在于結(jié)核分枝桿菌基因復(fù)合群，在卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核桿菌中缺失，因此潛伏性結(jié)核感染及卡介苗不會(huì)出現(xiàn)假陰性。目前較為成熟的IGRAs有兩種，一種為定量測(cè)定全血中致敏淋巴細(xì)胞釋放的IFN-γ[16-17]的QFT-G-IT (the QuantiFERON-TB Gold In-Tube，QFT-G-IT)法。另一種為檢測(cè)外周血中結(jié)核特異性釋放IFN-γ的細(xì)胞，并據(jù)此結(jié)果判斷機(jī)體是否感染結(jié)核的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(Tuberculuos infection of T cell spot test，T-SPOT.TB)。有研究[17]表明，T-SPOT.TB診斷結(jié)核菌自然感染的敏感性(88%)高于QFT-G-IT(76%)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(70%)，QFT-G-IT的特異度(97.7%)高于T-SPOT.TB(92.2%)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(66%)。另外一項(xiàng)針對(duì)IGRAs對(duì)ITB與CD的鑒別診斷薈萃分析[18]表明，該試驗(yàn)在ITB與CD鑒別診斷中的特異度、靈敏度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為87%、74%、5.98、0.28。因此，IGRAs對(duì)于ITB與CD的鑒別診斷有較高價(jià)值。

3 結(jié)腸鏡及組織病理學(xué)檢查

目前，國(guó)內(nèi)外普遍將結(jié)腸鏡結(jié)合活組織病理學(xué)檢查作為CD與ITB的主要診斷方法。最新的薈萃分析[5]表明，在結(jié)腸鏡檢查中，CD的節(jié)段性分布遠(yuǎn)高于ITB；CD好發(fā)于回腸末端，直腸、乙狀結(jié)腸也常有累及；ITB多見(jiàn)于回盲部，常表現(xiàn)為回盲瓣開(kāi)口固定開(kāi)放，其次為空回腸、右半結(jié)腸；就潰瘍形態(tài)而言，CD多表現(xiàn)為阿弗他潰瘍、縱行裂隙樣潰瘍、典型鵝卵石樣外觀、橋狀黏膜等，而ITB則多以環(huán)形潰瘍、假性息肉多見(jiàn)。在病理學(xué)方面，CD及ITB均為慢性肉芽腫性炎性腸病，病理特征主要表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)改變和炎癥浸潤(rùn)；隱窩分支、隱窩扭曲、隱窩萎縮及隱窩表面不規(guī)則等隱窩結(jié)構(gòu)改變較多見(jiàn)于CD患者，但這些改變均不是特異的，也可見(jiàn)于ITB和其他腸炎；腸壁各層炎癥浸潤(rùn)，伴有基底部漿細(xì)胞增多和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張?jiān)贑D中更多見(jiàn)；在CD及ITB中都存在周?chē)馨徒Y(jié)肉芽腫，但在無(wú)腸道炎癥情況下，淋巴結(jié)肉芽腫僅見(jiàn)于ITB[19-20]；我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)二者活檢及手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)特征研究[21]表明，黏膜下層增厚、裂隙樣潰瘍、肉芽腫變化、固有肌層增厚和鵝卵石征5個(gè)指標(biāo)對(duì)CD和ITB的鑒別診斷具有重要價(jià)值。其中，裂隙狀潰瘍、鵝卵石征對(duì)CD診斷有高度特異性，干酪樣壞死性肉芽腫對(duì)ITB有高度特異性，但這3個(gè)指標(biāo)的敏感度低，且鏡下取檢僅為黏膜層組織，往往難以發(fā)現(xiàn)這些特征性變化。手術(shù)標(biāo)本的敏感性高于活檢標(biāo)本的敏感性，手術(shù)標(biāo)本可以顯示裂隙狀潰瘍的存在，這在CD中更常見(jiàn)，甚至?xí)由斓綕{膜層，而在ITB中較為罕見(jiàn)，且通常不會(huì)超過(guò)黏膜下層。CD的病變也可出現(xiàn)在肉眼觀察正常的黏膜中，故進(jìn)行多片段、多數(shù)量的病變腸黏膜和正常腸黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)活檢能大大增加診斷的準(zhǔn)確性。另外，病理學(xué)及結(jié)腸鏡檢查均易受病理醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人主觀因素及疾病活動(dòng)程度等影響，也是造成診斷困難的原因，因而在對(duì)患者進(jìn)行多方面、多角度綜合分析的基礎(chǔ)上，尋找敏感度高、特異度高的輔助鑒別診斷方法就顯得尤為重要。

4 其他指標(biāo)

4.1 HLA-G(human leukocyte antigen-G，HLA-G)的檢測(cè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)是人類(lèi)主要組織相容性抗原，編碼HLA分子的基因系統(tǒng)稱(chēng)為HLA復(fù)合體，HLA-G基因[22-23]位于HLA復(fù)合體內(nèi)，定位于人第6號(hào)染色體短臂6p21.3，全長(zhǎng)4 114 bp，其編碼產(chǎn)物HLA-G分子是一種非經(jīng)典HLAⅠ類(lèi)分子。正常生理?xiàng)l件下，翻譯成熟的HLA-G分子僅在母胎界面的絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞、胸腺、角膜等少數(shù)免疫豁免組織表達(dá)；病理情況下，腫瘤、移植、病毒感染、風(fēng)濕病、動(dòng)脈粥樣硬化、哮喘、多發(fā)性硬化癥、糖尿病、炎癥性腸病等均有HLA-G分子的異常表達(dá)[24]。HLA-G通過(guò)與免疫細(xì)胞上受體結(jié)合發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，在免疫耐受中起重要作用。HLA-G可以抑制NK細(xì)胞的增殖及細(xì)胞溶解作用；下調(diào)CD4+及CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，并誘導(dǎo)缺乏T細(xì)胞受體的CD8+T細(xì)胞及CD8+NK細(xì)胞的凋亡；HLA-G也可抑制B細(xì)胞增殖、活化和抗體分泌；抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞的趨化性[25]。基于以上原因，炎癥性腸病受損腸黏膜上HLA-G的異常表達(dá)可能導(dǎo)致其上皮細(xì)胞逃避宿主的免疫監(jiān)視，從而為炎癥性腸病的遷延不愈提供免疫學(xué)基礎(chǔ)。Gomes等[22]納入51例UC及23例CD患者的研究表明，HLA-G分子在CD與UC患者的活檢組織中均有表達(dá)，且兩者的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Torres等[26]研究則顯示UC患者的腸黏膜上有HLA-G表達(dá)，CD患者無(wú)HLA-G表達(dá)。目前，關(guān)于HLA-G在自身免疫性疾病及感染性疾病中的研究數(shù)據(jù)較少，因此，HLA-G在CD與其他疾病的鑒別診斷價(jià)值尚需大樣本的研究加以認(rèn)證。

4.2 腸黏膜組織膠原蛋白的檢測(cè)正常情況下，組織損傷后有再生和纖維性修復(fù)兩種方式，兩種過(guò)程保持動(dòng)態(tài)平衡，維持腸道正常結(jié)構(gòu)與功能。CD與ITB均為腸道慢性炎癥，長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致組織損傷，炎癥介質(zhì)刺激成纖維細(xì)胞等活化并在損傷部位聚集，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，導(dǎo)致腸道纖維化形成；病變腸管常因纖維化而狹窄，并易與鄰近腸管或腸壁粘連。因此，腸道纖維化在CD與ITB中均起著重要作用。Mao等[27]利用Masson染色及免疫熒光雙染色技術(shù)對(duì)正常人、CD及ITB患者腸黏膜組織進(jìn)行膠原纖維的定量與定位檢測(cè)，Masson染色顯示，ITB患者腸黏膜組織中膠原纖維含量及纖維沉積明顯高于CD患者，ITB與CD的膠原纖維含量均高于正常腸黏膜組織；肉芽腫病變腸段的膠原沉積程度高于非肉芽腫病變腸段；免疫熒光雙染色技術(shù)對(duì)膠原纖維的定位檢測(cè)顯示，膠原纖維在CD組織中呈不規(guī)則簇狀分布，而在ITB中則分布在干酪樣壞死性肉芽腫周?chē)?，這與兩者形態(tài)組織學(xué)特點(diǎn)相一致；該研究表明，Masson染色及免疫熒光雙染色技術(shù)對(duì)CD及ITB的腸道纖維化有一定的診斷價(jià)值，可以作為鑒別兩者的一種有效手段。

5 基于診斷的評(píng)分系統(tǒng)研究進(jìn)展

在CD與ITB的鑒別診斷過(guò)程中，雖然存在一些特異度較高的臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡特征及血清學(xué)生化指標(biāo)，但這些特異性指標(biāo)只在不到50%的患者中存在，僅通過(guò)這些單一特征并不能做出CD與ITB的有把握的診斷。因此，建立一個(gè)供各級(jí)醫(yī)師臨床應(yīng)用的基于診斷的評(píng)分系統(tǒng)尤為重要。Lee等[28]比較了ITB與CD腸鏡下特征，提出將病變少于4個(gè)節(jié)段、環(huán)形潰瘍、回盲瓣開(kāi)放、疤痕和假息肉等4個(gè)傾向ITB診斷的指標(biāo)各-1分；肛門(mén)直腸病變、縱形潰瘍、鵝卵石樣外觀、阿弗他潰瘍等4個(gè)傾向CD診斷的指標(biāo)各+1分，發(fā)現(xiàn)ITB組和CD組的平均分分別為-1.95分和+1.61分(P<0.001)，以≤-1分診斷ITB、≥+1分診斷CD，經(jīng)驗(yàn)證，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CD與ITB的診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.5%。我國(guó)何瑤等[29]選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不同特異度的臨床和內(nèi)鏡指標(biāo)進(jìn)行打分，入選的4項(xiàng)臨床指標(biāo)為：活動(dòng)性肺結(jié)核(-3分)、PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性(-3分)、肛瘺或肛周膿腫(+3分)、CD腸外表現(xiàn)(+2分)，CD腸外表現(xiàn)指口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、皮膚病變和眼病等；5項(xiàng)內(nèi)鏡指標(biāo)為：病變≥4個(gè)腸段(+1分)、病變累積直腸(+1分)、縱行潰瘍(+2分)、鵝卵石外觀(+2分)、環(huán)形潰瘍(-2分)；總分≤-3分確診ITB，總分≥3分確診CD；總分=-2分疑診ITB，總分=2分疑診CD；總分-1～1分不能做出鑒別診斷。通過(guò)136例病例對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，該評(píng)分系統(tǒng)確診CD和ITB的診斷特異度均為100%，評(píng)分疑診CD和ITB的診斷特異度分別為93.20%和96.80%，提示該評(píng)分系統(tǒng)具有高準(zhǔn)確性；因此，在臨床中可參考這些評(píng)分系統(tǒng)對(duì)有鑒別價(jià)值的臨床和內(nèi)鏡特征進(jìn)行分析，提高兩病診斷率。

綜上所述，CD與ITB鑒別診斷一直困擾著臨床醫(yī)師，以上總結(jié)了兩者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查等多方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HLA-G、腸黏膜組織膠原蛋白的檢測(cè)等研究進(jìn)展及相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，以幫助臨床醫(yī)師及相關(guān)研究學(xué)者對(duì)回盲部好發(fā)病變CD和ITB有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，更好地應(yīng)用于二者的鑒別，希望能在各方面尋找特異度及敏感度高的指標(biāo)用于臨床診斷，并將此作為今后臨床工作努力的方向。