王小磊，張士亮，孟珊珊，曲麗梅，魏鋒#

吉林大學(xué)第一醫(yī)院1肝膽胰外一科，2肝膽胰外二科，3護(hù)理部，4病理科，長(zhǎng)春130021

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（gastroenteropancreatic neuroendoocrine neoplasm，GEP-NEN）是一種起源于消化道或胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤[1]。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（duodenal neuroendocrine neoplasm，d-NEN）占GEP-NEN的2%～3%，而原發(fā)于十二指腸壺腹部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）則更為少見，約占GEPNEN的0.3%[2]。本文報(bào)道1例以“皮膚、鞏膜黃染10天”為主訴的青年女性患者，該患者于吉林大學(xué)第一醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為十二指腸壺腹NEN。通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討十二指腸壺腹NEN的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、治療手段等方面，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，29歲，主因“皮膚、鞏膜黃染10天”于2020年4月8日入院。既往手術(shù)史：10年前行闌尾切除術(shù)，8年前行剖宮產(chǎn)手術(shù)。查體：上腹部深壓痛，皮膚、鞏膜輕度黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）133 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase）143 U/L、總膽紅素 50 μmol/L、直接膽紅素 30 μmol/L，腫瘤標(biāo)志物正常。心電圖、肺計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）無明顯異常。全腹平掃+增強(qiáng)CT提示：十二指腸壺腹部占位，大小約2.4 cm×1.8 cm，伴周圍淋巴結(jié)略大，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管及胰管輕度擴(kuò)張（圖1）。正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）-CT提示：十二指腸壺腹區(qū)見結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影，大小約2.6 cm×2.4 cm，標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）最大值為4.8，該灶周圍淋巴結(jié)放射性攝取稍高，較大者約1 cm，SUV最大值為2.2；繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。完善相關(guān)檢查后與患者及家屬溝通病情，決定行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后病理回報(bào)：十二指腸壺腹部NEN G2級(jí)，腫瘤大小約2.2 cm×2.0 cm×1.7 cm，脈管及神經(jīng)可見腫瘤浸潤，胃、十二指腸、胰腺、膽管切緣均未見腫瘤，胰周淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移（2/2），膽管旁淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移（2/4），胃周淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移（1/5）。免疫組化結(jié)果提示Ki-67（+3%），嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）（+），突觸素（Synaptophysin，Syn）（+），CD56（弱+），廣譜細(xì)胞角蛋白（pan-cytokeratin，CK-pan）（+）（圖2）。術(shù)后12天患者出院。

圖1 全腹平掃+增強(qiáng)CT動(dòng)脈期影像

圖2 十二指腸壺腹部NEN病理結(jié)果（HE染色，×40）

2 討論

NEN是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于消化道、胰腺、甲狀腺、腎上腺、卵巢等多器官[3]。發(fā)生于消化道及胰腺的NEN統(tǒng)稱為GEP-NEN，GEP-NEN占所有胃腸道腫瘤的1.2%～1.5%[4]。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）將GEP-NEN分為4種類型：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、部位特異性和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[5]。2016年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì)通過參考WHO病理分類并結(jié)合國內(nèi)外的研究進(jìn)展，指出神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是指高中分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carinoma，NEC）是指低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌；NEN則包括NET和NEC[1]。

有研究顯示，在歐美國家中，d-NEN發(fā)病率約為0.19/100 000，其中十二指腸壺腹部NEN約占GEP-NEN的0.3%[2,6]。d-NEN常發(fā)生于十二指腸近端，而且多為中老年男性患者，較少有患者發(fā)生于壺腹部[7-8]。本文患者的病灶位于壺腹部，且為青年女性，臨床罕見。d-NEN的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，基因突變和不良生活習(xí)慣可能是其高危因素。

d-NEN多無典型的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)出腹痛、腹瀉、出血等非特異性癥狀，但當(dāng)瘤體分泌激素旺盛時(shí)，可出現(xiàn)類癌綜合征，發(fā)生率小于5%。由于十二指腸壺腹部NEN的病灶位置比較特殊，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可壓迫膽總管末端導(dǎo)致膽汁排出障礙，從而出現(xiàn)本文患者所表現(xiàn)的梗阻性黃疸的癥狀。所以患者常因該疾病早期無明顯癥狀而延誤就診。臨床中可使用血CgA、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等生化指標(biāo)協(xié)助d-NEN的診斷。

目前常用于診斷十二指腸壺腹部NEN的影像學(xué)檢查有PET-CT、腹部增強(qiáng)CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、腹部增強(qiáng)磁共振成像（MRI）等。十二指腸壺腹部NEN在增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI中常表現(xiàn)為動(dòng)脈期早期強(qiáng)化明顯，延遲期強(qiáng)化減低，伴或不伴胰管、膽總管擴(kuò)張[9]。PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)較為隱匿的病灶，若周圍淋巴結(jié)高代謝，則多提示伴轉(zhuǎn)移[1]。本文患者全腹平掃+增強(qiáng)CT提示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，胰管略擴(kuò)張，這與瘤體較大和梗阻時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。本文患者PET-CT提示十二指腸壺腹區(qū)高代謝灶，考慮惡性，該灶周圍有稍高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。

由于十二指腸壺腹部NEN惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，即使病灶＜1 cm，也具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向[10]。中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)[1]指出，十二指腸壺腹部NEN無論病灶大小，均應(yīng)行胰十二指腸切除并清掃周圍淋巴結(jié)。術(shù)后患者應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行定期復(fù)查。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大的GEP-NEN術(shù)后還可加用藥物治療，如奧曲肽、蘭瑞肽、依維莫司和干擾素等。本文患者病灶較大且年齡較小，遂采用根治性胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中清掃周圍淋巴結(jié)。術(shù)后病理回報(bào)十二指腸壺腹部NEN G2級(jí)，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂建議患者加用藥物治療，但患者家屬表示經(jīng)濟(jì)能力有限，拒絕進(jìn)一步藥物治療。目前病理學(xué)檢查是確診十二指腸壺腹部NEN的金標(biāo)準(zhǔn)。CgA和Syn是確診NEN的常用免疫組化標(biāo)志物，本文患者CgA、Syn均為陽性。

綜上所述，十二指腸壺腹部NEN早期多無典型臨床癥狀，當(dāng)腫瘤較大壓迫周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性黃疸、腹痛、胰腺炎等癥狀。由于十二指腸壺腹部NEN侵襲性較高，常發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故宜行胰十二指腸切除并清掃周圍淋巴結(jié)，術(shù)后患者應(yīng)定期復(fù)查。