李曉娟，楊燦，薛璞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450000

骨肉瘤是常見于青少年的骨惡性腫瘤，惡性程度及病死率均較高，膝關(guān)節(jié)是其好發(fā)部位，發(fā)病率為全部骨肉瘤的50%～70%[1]。隨著手術(shù)治療、輔助化療、骨重建技術(shù)的發(fā)展，骨肉瘤患者的5年生存率由20%提高至70%，患者的生活質(zhì)量亦明顯改善[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療骨肉瘤的常用手段，其操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后患者的肢體功能恢復(fù)良好。然而，骨肉瘤患者的年齡大多偏小，心理狀態(tài)復(fù)雜，自我效能感及自護(hù)能力較差，易產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒，且疾病導(dǎo)致的劇烈疼痛會(huì)影響睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心理因素對患者的影響逐漸受到臨床關(guān)注，有效的心理干預(yù)能夠在一定程度上緩解患者不適。正念是第3代心理療法的核心概念，近年來的研究結(jié)果顯示，正念會(huì)對患者的身心健康產(chǎn)生積極影響，以正念為基礎(chǔ)的心理療法逐步成為心理治療領(lǐng)域的新趨勢[4-5]。正念即以無任何評判的心態(tài)關(guān)注當(dāng)下體驗(yàn)，集中注意力，對內(nèi)心的情緒、思想、生理及行為擁有更加清晰的認(rèn)知。正念減壓是目前較為成熟的正念療法，能夠有效緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，改善消極思維模式，提高患者的自信心[6]。有關(guān)正念減壓療法在骨肉瘤患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較為罕見，基于上述理論及相關(guān)文獻(xiàn)，本研究探討了正念減壓療法對骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不良情緒、膝關(guān)節(jié)功能、睡眠及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺或病理活檢證實(shí)為骨肉瘤，符合2007年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）骨肉瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②骨肉瘤發(fā)生在膝關(guān)節(jié)且為單膝；③均于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④術(shù)前2～4周完成化療；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他膝關(guān)節(jié)疾病；③合并心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④合并嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤具有藥物依賴史；⑥具有睡眠障礙史；⑦具有溝通障礙，認(rèn)知功能異常；⑧具有精神疾病；⑨既往接受過其他治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例患者，根據(jù)術(shù)后干預(yù)措施的不同將患者分為正念組（n=65）和常規(guī)組（n=55），常規(guī)組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，正念組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受正念減壓療法。正念組中，男34例，女31例；年齡為12～30歲，平均年齡為（20.18±7.21）歲；病程為1～5年，平均病程為（2.46±1.57）年；腫瘤部位：股骨遠(yuǎn)端48例，脛骨近端17例。常規(guī)組中，男30例，女25例；年齡為13～32歲，平均年齡為（20.63±7.05）歲；病程為1～5年，平均病程為（2.52±1.61）年；腫瘤部位：股骨遠(yuǎn)端43例，脛骨近端12例。兩組患者的性別、年齡、病程及腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均于術(shù)前2～4周完成化療，并完善計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等各項(xiàng)常規(guī)檢查，確定手術(shù)安全邊界。依據(jù)患者情況擇期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，包括術(shù)前常規(guī)禁食禁水、床上大小便的指導(dǎo)、拐杖的使用、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、生命體征監(jiān)測、預(yù)防感染、功能鍛煉等；同時(shí)實(shí)施健康心理疏導(dǎo)，具體內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的、原理及效果，骨肉瘤患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的原因及危害，心理疏導(dǎo)的常見措施方案如運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法等，干預(yù)時(shí)間為4周。

正念組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受正念減壓療法，以相關(guān)正念課程的書籍作為指導(dǎo)，由1名專業(yè)的心理科醫(yī)師、2名責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組，帶領(lǐng)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者在平時(shí)的生活中運(yùn)用正念進(jìn)行自我觀察。將患者分為10個(gè)小組，每組6～8例患者，小組成員及干預(yù)者共同建立微信群，以小組團(tuán)體形式進(jìn)行干預(yù)。介紹小組成員患者之間相互認(rèn)識，幫助其建立互相信任的關(guān)系。正念組患者的干預(yù)方法：①第一周，正念呼吸。介紹正念減壓的基本知識，包括正念概念、正念減壓療法的概念、背景及益處等，制作紙質(zhì)版正念減壓療法實(shí)施手冊及練習(xí)音頻，重點(diǎn)介紹正念呼吸方法，并通過視頻播放予以演示；通過微信群鼓勵(lì)患者運(yùn)用正念方法及技巧處理情緒問題，并耐心、細(xì)致地解答患者提出的疑問。課程結(jié)束后叮囑患者進(jìn)行練習(xí)，分配練習(xí)任務(wù)，記錄練習(xí)過程中的問題，在微信群中討論分配任務(wù)過程中遇到的問題并予以解答。每次練習(xí)1 h，1周1次。②第二周，正念掃描。講解正念掃描的大致流程，平躺身體，從頭到腳身體每一個(gè)部位感受此刻感覺，如溫度、濕度、身體放松等，以身體掃描形式將身體及內(nèi)心聯(lián)系起來，深化正念減壓的內(nèi)涵。課程結(jié)束后叮囑患者進(jìn)行練習(xí)，分配練習(xí)任務(wù)，記錄練習(xí)過程中的問題，在微信群中討論分配任務(wù)實(shí)際過程中遇到的問題并予以解答。每次練習(xí)1 h，1周1次。③第三周，正念瑜伽。講解正念瑜伽的大致過程，具體包括站姿瑜伽和躺姿瑜伽，且熱身后進(jìn)行練習(xí)效果更佳。練習(xí)時(shí)循序漸進(jìn)，感覺不適便停止，無需刻意擺出某種造型，重點(diǎn)是感知身體及心理狀態(tài)，練習(xí)過程中注重呼吸調(diào)節(jié)，并通過視頻播放予以演示。課程結(jié)束后叮囑患者進(jìn)行練習(xí)，分配練習(xí)任務(wù)，記錄練習(xí)過程中的問題，在微信群中討論分配任務(wù)實(shí)際過程中遇到的問題并予以解答。每次練習(xí)1 h，1周1次。④第四周，正念冥想。講解正念冥想的大致流程及內(nèi)容，告知患者允許并認(rèn)知內(nèi)心的感受及體驗(yàn)，不予以任何評判。注意力集中在呼吸上，然后逐漸將注意力由呼吸轉(zhuǎn)至周圍環(huán)境的感知，察覺身體及心理的變化，識別自己思想中扭曲的部分，更平和地了解事情的真相，將更多覺知帶入生活，學(xué)會(huì)關(guān)心世界。課程結(jié)束后叮囑患者進(jìn)行練習(xí)，分配練習(xí)任務(wù)，記錄練習(xí)過程中的問題，在微信群中討論分配任務(wù)實(shí)際過程中遇到的問題并予以解答。每次練習(xí)1 h，1周1次。⑤自我干預(yù)。結(jié)束為期4周的干預(yù)后，干預(yù)小組成員通過微信群與組內(nèi)患者成員進(jìn)行聯(lián)系，并在微信群內(nèi)上傳練習(xí)的音頻和視頻，患者通過視頻、音頻及之前課堂上所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行自我訓(xùn)練，并定期在群內(nèi)反饋?zhàn)晕腋深A(yù)的效果，干預(yù)小組成員及時(shí)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良情緒 干預(yù)前及干預(yù)4周后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估兩組患者的心理狀態(tài)，SAS及SDS量表均包含20個(gè)條目，采用Likert 4級評分法進(jìn)行評分，每個(gè)條目1～4分，各項(xiàng)得分相加為總粗分，乘以1.25取整數(shù)部分則為標(biāo)準(zhǔn)分。以百分制計(jì)，SAS評分50～59分代表輕度焦慮，60～69分代表中度焦慮，≥70分代表重度焦慮；SDS評分53～62分代表輕度抑郁，63～72分代表中度抑郁，≥73分代表重度抑郁。SAS和SDS評分與焦慮和抑郁程度呈正比。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前及干預(yù)4周后采用Harris評分量表[9]評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛、畸形、功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度，滿分為100分，Harris評分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)4周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[10]評估兩組患者的睡眠情況，該量表由睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量及日間功能障礙4個(gè)維度構(gòu)成，共計(jì)7個(gè)因子，每個(gè)因子采用0～3級計(jì)分法，每個(gè)維度的總分為21分，評分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)4周后采用綜合生活質(zhì)量測定量表[11]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系及治療4個(gè)維度，共計(jì)27個(gè)條目，評分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析正念減壓干預(yù)效果的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，且正念組患者的SAS和SDS評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者不良情緒的比較（± s）

表1 干預(yù)前后兩組患者不良情緒的比較（± s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組干預(yù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS評分SDS評分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后58.38±5.8557.92±6.73 45.09±5.87a b52.31±6.43a 55.18±5.9254.95±6.15 49.88±5.73a b53.69±5.82a時(shí)間 正念組（n=65） 常規(guī)組（n=55）

2.2 膝關(guān)節(jié)功能及睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的Harris評分和PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的Harris評分均高于本組干預(yù)前，PSQI評分均低于本組干預(yù)前，且正念組患者的Harris評分高于常規(guī)組，PSQI評分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及睡眠質(zhì)量的比較（x± s）

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、治療評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、治療評分均低于本組干預(yù)前，且正念組患者的上述評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 正念減壓干預(yù)效果影響因素的多因素Logistic回歸分析

將年齡、干預(yù)形式、家庭練習(xí)作為自變量，干預(yù)效果（效果不顯著=0，效果顯著=1）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、干預(yù)形式及家庭練習(xí)均是正念減壓干預(yù)效果的影響因素（P＜0.01）。（表4）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（± s）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（± s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與常規(guī)組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度生理功能心理功能社會(huì)關(guān)系治療干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后26.68±3.15 18.40±2.41a b 22.05±3.41 14.25±3.28a b 8.25±1.12 3.21±1.24a b 5.64±1.08 3.01±0.29a b 26.18±3.34 22.10±2.39a 21.86±4.01 17.36±2.98a 8.16±1.08 6.03±1.11a 5.71±1.14 4.03±0.55a時(shí)間 正念組（n=65） 常規(guī)組（n=55）

表4 骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者正念減壓干預(yù)效果影響因素的多因素Logistic回歸分析（ n=65）

3 討論

骨肉瘤由間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來，多見于青少年或兒童，該病惡性程度高、病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，具有較高的致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率。研究表明，骨肉瘤占惡性骨腫瘤的34.2%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]。隨著醫(yī)學(xué)水平的快速發(fā)展，化療、保肢、截肢等治療方式為患者提供了多種選擇，而關(guān)節(jié)置換術(shù)則是骨肉瘤患者的首選治療方式，相較于傳統(tǒng)截肢治療，其能夠保留患肢及其使用功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量[13]。多項(xiàng)臨床研究表明，骨肉瘤患者由于年齡較小，確診時(shí)多伴有各種負(fù)性情緒，加之疾病的癥狀及劇烈疼痛，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量較差，因此針對骨肉瘤患者予以有效的心理干預(yù)，能夠改善負(fù)性情緒，提高患者的自信心，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，改善生活質(zhì)量[14-15]。正念減壓療法是心理學(xué)的常用手段，研究表明，該干預(yù)措施能夠降低焦慮和抑郁評分，提高患者的生活質(zhì)量[16-17]。本研究針對骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施正念減壓療法，結(jié)果顯示，正念減壓療法能夠顯著降低患者的焦慮和抑郁水平，提高睡眠及生活質(zhì)量。

正念亦稱作心智覺知或內(nèi)觀，其是以一種開放、接納和洞察的方式，有意地對此時(shí)此刻加以注意時(shí)涌現(xiàn)出的覺知。正念減壓療法能夠使個(gè)體以不加評判的心態(tài)觀察、重視當(dāng)下體驗(yàn)，集中注意力，對內(nèi)心的情緒、想法擁有更加清晰的認(rèn)知，利于個(gè)體擺脫負(fù)性思維模式。既往相關(guān)研究證實(shí)，正念水平越高，個(gè)體的焦慮、抑郁情緒越低，提示正念與個(gè)體的焦慮、抑郁等不良情緒具有一定的聯(lián)系，通過正念干預(yù)能夠在某種程度上改善患者的不良情緒[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組骨肉瘤患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，且正念組患者的SAS和SDS評分均低于常規(guī)組，說明正念減壓療法能夠顯著改善患者的焦慮和抑郁情緒，分析其原因：正念減壓療法能夠改變患者的認(rèn)知偏差，增強(qiáng)正念水平及認(rèn)知能力，消除或降低內(nèi)心對于負(fù)性情緒的關(guān)注。Henderson等[19]研究指出，正念減壓療法能夠改善腫瘤患者的負(fù)性情緒，與本研究結(jié)果一致。

心理狀態(tài)的改善是良好行為的基礎(chǔ)，而術(shù)后良好的行為習(xí)慣是順利康復(fù)訓(xùn)練的重要因素，正念減壓療法從認(rèn)知、正念水平提高患者的心理健康水平，從而提高患者對術(shù)后康復(fù)的自信心及積極性，有利于患者主動(dòng)遵從醫(yī)囑，配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，為肢體功能的恢復(fù)及降低復(fù)發(fā)率奠定基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的Harris評分均高于本組干預(yù)前，且正念組患者的Harris評分高于常規(guī)組，說明正念減壓療法能夠通過改善骨肉瘤患者的不良情緒，提高遵醫(yī)行為，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。睡眠障礙不僅與治療因素有關(guān)，也與心理因素存在聯(lián)系，因此控制患者癥狀、改善不良情緒是提高睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的PSQI評分均低于本組干預(yù)前，且正念組患者的PSQI評分低于常規(guī)組，說明正念減壓療法可通過正念、認(rèn)知水平的提高，改善不良情緒，患者消極情緒減少的同時(shí)，睡眠質(zhì)量亦隨之改善。既往研究表明，予以正念減壓療法的干預(yù)組較予以常規(guī)健康教育的對照組患者的生活質(zhì)量評分明顯提高，說明正念減壓療法能夠提高患者的生活質(zhì)量[20]。本研究中，干預(yù)后兩組患者的生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、治療評分均低于本組干預(yù)前，且正念組患者的上述評分均低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果一致。推斷原因可知，患者接受正念減壓療法的過程中，能夠理智、清晰地認(rèn)知疾病，控制自身不良情緒，間接提高自我效能；同時(shí)，正念減壓可使患者身心得以放松，負(fù)性情緒得以緩解，因此生活質(zhì)量明顯提高。

正念減壓療法對骨肉瘤患者的干預(yù)效果明顯，其長期效果及干預(yù)效果的影響因素值得進(jìn)一步探討，本研究采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、干預(yù)形式及家庭練習(xí)均是正念減壓干預(yù)效果的影響因素。有研究指出，補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)療法在惡性腫瘤患者中的使用頻率與年齡具有相關(guān)性，而正念減壓療法是臨床常用的干預(yù)方式，其干預(yù)效果亦可能與年齡有關(guān)，成年人較青少年更愿意接受直面的情感及人際沖突，因此更容易掌握并練習(xí)，干預(yù)效果可能更加顯著；同時(shí)，與個(gè)體練習(xí)相比，團(tuán)體練習(xí)的干預(yù)效果更好，可能是因?yàn)楦深A(yù)成員的關(guān)注、期待及團(tuán)隊(duì)支持影響干預(yù)效果；家庭練習(xí)能夠鞏固復(fù)習(xí)所學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)干預(yù)效果。由此可見，成年人、參加團(tuán)體練習(xí)和家庭練習(xí)的骨肉瘤患者經(jīng)正念減壓干預(yù)后效果更加顯著。

綜上所述，正念減壓療法能夠緩解骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的不良情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善睡眠及生活質(zhì)量，且成年人較青少年的干預(yù)效果更加顯著。