徐偉，劉俊奇，趙瑩，張曉輝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽 471000

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是其首選的治療方法。根治性手術(shù)可徹底清除病灶，有效控制腫瘤病情進(jìn)展，從而延長患者的生存時間。但根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要重建消化道，造瘺手術(shù)改變其排便方式，使患者承受的生理及心理創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期往往處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于各項治療和護(hù)理操作的實施，因此采取有效措施減輕患者圍手術(shù)期的身心痛苦和應(yīng)激是當(dāng)前護(hù)理工作的重點[2]?，F(xiàn)代護(hù)理模式下應(yīng)以患者為中心，盡可能減輕患者圍手術(shù)期的身心痛苦?？焖倏祻?fù)外科是在20世紀(jì)90年代末期提出的快速康復(fù)理念，是圍手術(shù)期多學(xué)科的整體管理，近年來被逐步應(yīng)用于外科臨床[3]?？焖倏祻?fù)外科在圍手術(shù)期采用各項措施以減少患者的生理、心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，從循證醫(yī)學(xué)角度減輕手術(shù)創(chuàng)傷[4]。通過快速康復(fù)外科減輕結(jié)直腸癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)對患者的預(yù)后有益。本研究探討了快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療的108例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識意見（2016年，上海）》[5]；②經(jīng)結(jié)直腸鏡檢查取活組織檢查證實；③年齡19～69歲；④均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腹腔感染、腸梗阻等急腹癥；②既往有開腹手術(shù)史；③伴有精神、癡呆、語言表達(dá)障礙等疾?。虎馨橛心δ苷系K、血液系統(tǒng)疾??；⑤伴有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺臟疾病。采用隨機數(shù)字表法將108例患者分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組中，男28例，女26例；年齡37～69歲，平均（56.2±6.8）歲；結(jié)腸癌22例，直腸癌32例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例；合并高血壓11例，合并冠心病2例，合并糖尿病5例；平均受教育年限（11.8±3.0）年。對照組中，男31例，女23例；年齡40～69歲，平均（58.4±7.2）歲；結(jié)腸癌25例，直腸癌29例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期16例；合并高血壓9例，合并糖尿病7例；平均受教育年限（11.6±2.4）年。兩組患者基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)前1天口服瀉藥或灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食禁飲12 h，手術(shù)當(dāng)日放置胃管、導(dǎo)尿管，術(shù)畢放置引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，待肛門排氣后拔除胃管，開始進(jìn)食。術(shù)后2～3天拔除尿管，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。根據(jù)患者體力恢復(fù)情況確定下床活動時間。

觀察組患者術(shù)后采用快速康復(fù)理念干預(yù)模式，術(shù)前向患者講解術(shù)前禁食禁飲的目的，術(shù)前禁食8 h，于術(shù)前3 h口服溫?zé)岬?0%葡萄糖溶液500 ml。術(shù)前不留置胃管、尿管，必要時術(shù)中留置尿管。術(shù)前指導(dǎo)患者縮唇呼吸以鍛煉肺功能，吸煙史患者術(shù)前禁煙2周。術(shù)后指導(dǎo)患者通過咀嚼口香糖刺激胃腸道蠕動和消化液分泌，鼓勵患者清醒早期少量飲水，術(shù)后第1～2天給予流質(zhì)飲食，第3天進(jìn)食稀飯、軟面條等半流質(zhì)飲食，之后過渡到正常飲食。如發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、腸麻痹等癥狀及時處理。手術(shù)切口以腹帶束縛，以減輕切口張力。定時協(xié)助患者翻身、叩背。放置尿管者術(shù)后第1天拔除；放置引流管者術(shù)后第2～3天拔除；持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。每天補液量500～1000 ml，嚴(yán)格控制補液速度和補液量，每日補液量不超過1000 ml。鼓勵患者早期下床活動，以患者不感覺疲勞為度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、進(jìn)食時間、拔除引流管時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

護(hù)理滿意度評價：在患者出院時進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，采用百分制，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般，≤69分為不滿意[6]。

術(shù)后第1天、術(shù)后2周采用健康調(diào)查簡表（36-item short form survey，SF-36）[7]評價兩組患者的生活質(zhì)量，主要從健康狀況、生理職能、生理機能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能8個維度對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況的比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、進(jìn)食時間、拔除引流管時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%（3/54），明顯低于對照組的24.07%（13/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.337，P=0.007）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后1天，觀察組和對照組患者健康狀況、生理職能、生理機能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組患者各維度評分均升高，且觀察組患者健康狀況、生理職能、生理機能、社會功能、軀體疼痛、精力、情感職能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者SF-36評分的比較

2.4 護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.025，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度[ n（%）]*

3 討論

結(jié)直腸癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，根治性手術(shù)在切除腫瘤病灶的同時也給機體造成巨大的創(chuàng)傷，增加吻合口瘺、出血、腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險[8]。傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備需要禁食禁飲12 h，并進(jìn)行清潔灌腸，可能引起術(shù)中低血糖、低血壓、腸道水腫、術(shù)后腸道功能恢復(fù)延遲等問題[9]。圍手術(shù)期靜脈輸液量增加可加重心肺負(fù)擔(dān)，引起心肺并發(fā)癥而延長住院時間，增加醫(yī)療費用[10]。因此傳統(tǒng)護(hù)理模式中對結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的處理存在著增加患者痛苦的隱患。

快速康復(fù)外科在臨床中已有十?dāng)?shù)年的應(yīng)用歷史，在確保手術(shù)安全的前提下通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多學(xué)科協(xié)作而盡可能加速康復(fù)速度，減輕患者的身心痛苦，提高患者的舒適度和滿意度，并減少住院費用[11]?？焖倏祻?fù)外科的內(nèi)容主要包括術(shù)前健康教育，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理不同的措施，術(shù)中優(yōu)化麻醉方法，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，非常規(guī)使用鼻胃管、引流管及導(dǎo)尿管，術(shù)后早期進(jìn)食，早期下床活動等[12]?？焖倏祻?fù)外科已在外科、骨科、婦科等多領(lǐng)域取得較好的應(yīng)用效果[13]。

本研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，發(fā)現(xiàn)接受快速康復(fù)理念干預(yù)患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間、進(jìn)食時間、拔除引流管時間、住院時間均短于接受常規(guī)干預(yù)患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于接受常規(guī)干預(yù)患者。這一結(jié)果提示，快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程并降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。這是由于快速康復(fù)外科干預(yù)時縮短禁食禁水時間，降低術(shù)中出現(xiàn)低血糖、低血壓風(fēng)險；不常規(guī)留置鼻胃管可減少肺部感染風(fēng)險；術(shù)后控制輸液速度和輸液量，減少心肺功能不全風(fēng)險；術(shù)前不灌腸，不引起腸道水腫，術(shù)后通過早期下床活動、嚼口香糖等方法刺激腸道蠕動，從而縮短術(shù)后排氣、排便時間。

結(jié)直腸癌患者在得知自身病情后可出現(xiàn)負(fù)性情緒，而圍手術(shù)期所承受的生理痛苦以及造瘺手術(shù)改變其排便方式又可進(jìn)一步加重負(fù)面情緒，影響患者的治療依從性和配合程度，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1天時兩組患者健康狀況、生理職能、生理機能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而在術(shù)后2周時，接受快速康復(fù)理念干預(yù)患者的健康狀況、生理職能、生理機能、社會功能、軀體疼痛、精力、情感職能評分均高于接受常規(guī)干預(yù)患者。這一結(jié)果提示，快速康復(fù)理念在結(jié)腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。這是由于在快速康復(fù)理念干預(yù)下，患者圍手術(shù)期饑餓、疼痛、疲乏等生理性不適感大大減輕，并可達(dá)到快速康復(fù)的目標(biāo)，有助于改善患者恐懼、焦慮、抑郁情緒，減少并發(fā)癥，使患者達(dá)到身心兩方面的最大舒適，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量得到提高。

出院時的護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果提示，接受快速康復(fù)理念干預(yù)患者的護(hù)理滿意度優(yōu)于接受常規(guī)干預(yù)患者。這一結(jié)果提示，快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用有利于提高患者的護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度是患者對所接受的護(hù)理服務(wù)的評價，快速康復(fù)理念干預(yù)下，患者圍手術(shù)期所承受的身心痛苦均大大減輕，可加速康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥，因此患者的滿意程度更高。

結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，不僅增加了醫(yī)療費用，也增加了患者的身心痛苦?？焖倏祻?fù)理念是外科手術(shù)的新理念和發(fā)展方向，本研究發(fā)現(xiàn)，在快速康復(fù)理念干預(yù)下，患者的康復(fù)進(jìn)程縮短，并發(fā)癥減少，并能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者滿意度，具有重要的現(xiàn)實意義。

綜上所述，快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應(yīng)用有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、促進(jìn)患者康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高護(hù)理滿意度。