張菲菲，鄭利娜，趙玉玲，李攀攀，孫建麗

鄭州市第七人民醫(yī)院普外科，鄭州 450001

近年來，消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，以結(jié)腸癌較為常見，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)[1]。正常情況下，結(jié)腸癌患者接受外科手術(shù)治療可取得一定的治療效果，但有些患者必須進(jìn)行腸造瘺術(shù)，造瘺術(shù)是永久性的，會(huì)引起患者排便途徑改變[2]，降低患者的生活質(zhì)量，并增加患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，患者容易出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，需在術(shù)后進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)[3]。美國(guó)護(hù)理科學(xué)家Dorothea E.Orem于1971年提出了自理的概念，并于1997年被廣泛用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，該模式可以最大程度地維持和促進(jìn)促進(jìn)患者從被動(dòng)治療過渡到積極參與治療[4]。本研究探討Orem自理干預(yù)模式對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激、生活質(zhì)量、焦慮情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月至2019年8月在鄭州市第七人民醫(yī)院接受結(jié)腸癌根治手術(shù)治療的110例結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《CSCO結(jié)直腸癌診療指南》2016版中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)為結(jié)腸癌；年齡19～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或既往精神疾病病史；合并認(rèn)知功能障礙或語言表達(dá)障礙；既往腦血管疾病病史，合并其他部位惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組55例，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組患者接受Orem自理模式干預(yù)。對(duì)照組中男30例，女25例；年齡36～75歲，平均（54.8±7.2）歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期30例，Ⅲ期14例；手術(shù)方式：開腹23例，腹腔鏡32例；平均受教育年限（11.1±3.2）年。干預(yù)組中男33例，女 22例；年齡38～74歲，平均（56.1±6.8）歲；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期26例，Ⅲ期15例；手術(shù)方式：開腹19例，腹腔鏡36例；平均受教育年限（11.3±3.6）年。兩組患者性別、年齡和TNM分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前教育、術(shù)后傷口護(hù)理、對(duì)癥支持護(hù)理、心理咨詢等基礎(chǔ)護(hù)理。干預(yù)組患者術(shù)后接受Orem自理模式護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員均為有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師，了解患者在各個(gè)時(shí)期的自我護(hù)理需求，為其制訂有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。術(shù)后患者身體插有導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、引流管等不能自理的患，護(hù)理人員需為其提供充分補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理，以維持患者的生活活動(dòng)。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者的體力逐漸恢復(fù)后有了一定的自理能力，護(hù)理人員在基礎(chǔ)護(hù)理和治療的前提下對(duì)患者進(jìn)行飲食、傷口和心理護(hù)理工作，幫助患者建立心理健康的社會(huì)支持系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后第1天、術(shù)后2周、術(shù)后4周，采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（post traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）和急性應(yīng)激障礙量表（acute stress disorders scale，ASDS）評(píng)估兩組患者的應(yīng)激障礙情況，PTSD-SS量表由24個(gè)條目組成，主要包括對(duì)創(chuàng)傷事件的主觀評(píng)定、反復(fù)重新體驗(yàn)、回避癥狀、警覺性增高、社會(huì)功能受損5個(gè)部分，評(píng)分越高表示患者的應(yīng)激障礙越嚴(yán)重；ASDS量表主要包括19項(xiàng)急性應(yīng)激癥狀評(píng)分，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高表示患者的急性應(yīng)激癥狀越嚴(yán)重。②術(shù)后第1天、術(shù)后4周，采用簡(jiǎn)明健康狀況問卷（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、精神健康、情感職能8個(gè)方面，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越高。③術(shù)后第1天、術(shù)后4周，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估兩組患者的焦慮情緒，該量表包含20個(gè)問卷?xiàng)l目，每個(gè)條目評(píng)分為1～4分，評(píng)分越高表示患者的焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激障礙指標(biāo)比較

術(shù)后第1天，兩組患者PTSD-SS、ASDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2、4周，兩組患者PTSD-SS、ASDS評(píng)分均低于本組術(shù)后第1天，且干預(yù)組患者的PTSD-SS、ASDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PTSD-SS、ASDS量表評(píng)分比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后第1天，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4周，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于本組術(shù)后第1天，且干預(yù)組患者的健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、社會(huì)功能、精力、精神健康、情感職能評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 2）

2.3 焦慮情緒的比較

術(shù)后第1天，干預(yù)組患者的SAS評(píng)分為（46.28±9.33）分，與對(duì)照組患者的（48.04±10.10）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周，干預(yù)組患者的SAS評(píng)分為（35.17±6.20）分，低于對(duì)照組患者的（39.43±7.51）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.244，P=0.002）。

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)生與社會(huì)環(huán)境、生活方式（尤其是飲食習(xí)慣不良、缺乏體育活動(dòng)）和遺傳因素有關(guān)，年齡、大腸息肉病史、潰瘍性結(jié)腸炎病史和膽囊切除術(shù)也是結(jié)腸癌的高危因素，但總體原因尚不清楚[6-8]。早期結(jié)腸癌患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮和絕望等負(fù)面情緒，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響疾病的治療效果，此外，結(jié)腸癌患者需要進(jìn)行造瘺手術(shù)來改變其腸功能，可出現(xiàn)社會(huì)接觸減少及性功能障礙等情況，影響疾病的治療和恢復(fù)[9-11]。有效的圍手術(shù)期護(hù)理可有效地配合患者的治療，在患者的心理、情緒和其他與生存狀態(tài)有關(guān)的方面發(fā)揮積極的作用[12]。自理行為是人類為維持生命健康和正常成長(zhǎng)所采取的一些有目的的活動(dòng)[13]。傳統(tǒng)的整體護(hù)理模式雖然可使患者獲得全面有效的護(hù)理措施，但這只是一種治標(biāo)狀態(tài)，不利于患者健康狀況和自理能力的恢復(fù)[14-15]。Orem自理干預(yù)可以根據(jù)患者的身體狀況并按照完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持性教育這三種護(hù)理系統(tǒng)的要求為患者提供護(hù)理[16]，使患者積極面對(duì)疾病，有助于促進(jìn)患者的康復(fù)。Orem自我護(hù)理模型的意義在于鼓勵(lì)患者參加自己的護(hù)理活動(dòng)，并充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力[17]。與分級(jí)護(hù)理系統(tǒng)相比，Orem自我護(hù)理模型更符合生物學(xué)、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模型的變化，可明顯緩解患者的負(fù)面情緒，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而改善治療依從性[18]。

表2 兩組患者術(shù)后第 1天、術(shù)后 4周SF-36量表評(píng)分比較

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4周，干預(yù)組患者的PTSD-SS、ASDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組患者。表明Orem自理模型可以減少急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，有助于改善患者的心理情緒，確保護(hù)理效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)镺rem自理干預(yù)模式主要促進(jìn)對(duì)患者自我保健技能的掌握和能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)患者克服疾病的信心和決心，并通過對(duì)疾病的進(jìn)一步了解，使患者意識(shí)到有效的護(hù)理可以使他們像健康人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)，以消除患者的焦慮、抑制情緒，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，增強(qiáng)患者對(duì)重返家庭和社會(huì)的信心。

臨床研究顯示，Orem自理模式已用于多種惡性疾病的護(hù)理工作中，但對(duì)于結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激及焦慮情緒的改善情況的研究較少[19-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Orem自理干預(yù)模式可以滿足患者自我護(hù)理的需求，確?；颊攉@得高質(zhì)量的護(hù)理需求，并幫助患者從被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)接受治療和護(hù)理，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，Orem自理干預(yù)有利于減輕結(jié)腸癌手術(shù)患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，改善生活質(zhì)量，緩解焦慮情緒。