劉改麗，陳麗萍，連開華，劉玉敏，黃美香

青島市中心醫(yī)院1國際門診，2放療一科，3血液科，4心功能科，5院感科，山東 青島 266042

胃腫瘤是較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，盡早明確診斷對患者的后期治療有一定的積極作用。胃鏡是臨床檢查、診斷胃腫瘤最常用的方式，可較為直觀地觀察胃腫瘤患者胃腔內黏膜的細小病變，提高早期檢出率[1]。但是，胃鏡屬于一種侵入式操作，檢查過程中患者機體的應激反應會受到激發(fā)，會使患者的血壓、心率（heart rate，HR）以及血清中的去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質醇水平升高，可能導致患者出現(xiàn)一定程度的不適，對生理與心理造成不同程度的創(chuàng)傷，從而影響檢查與治療效果[2]。因此，采取一定的護理干預措施以輔助緩解胃鏡檢查中可能出現(xiàn)的癥狀是必要的[3]。護理干預不但可以幫助患者了解疾病相關知識和相關檢查項目，提高患者對疾病的認知，使患者于檢查前做好充分的生理、心理準備，而且可以幫助患者了解舒緩的技巧，從而減輕其對疾病的恐懼以及檢查過程中出現(xiàn)的各種不適感[4]。然而，常規(guī)護理干預亦存在不足，如醫(yī)護人員的護理工作不到位、主動服務意識較差、護理人員與患者缺乏及時的溝通等，故需要在常規(guī)護理干預的基礎上再采取一定程度的強化措施。綜合管理干預是在常規(guī)護理的基礎上結合當前胃鏡檢查中的各項護理措施而形成的一種更標準、更專業(yè)、更具有科學依據的護理模式，能夠更有效地緩解患者檢查過程中出現(xiàn)的各種不適[5]。本研究探討綜合管理干預對接受無痛胃鏡檢查胃腫瘤患者心理應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年11月至2019年8月青島市中心醫(yī)院收治的216例胃腫瘤患者。納入標準：①年齡不小于18歲；②經病理學及臨床檢查確診為胃腫瘤[6]；③無腫瘤病史；④患者意識清醒，可交流溝通。排除標準：①有胃鏡檢查史；②伴有嚴重心臟疾??；③伴有肺部疾病[7]；④伴有除心、肺疾病外的其他威脅生命的嚴重疾?。虎萦兴幬镞^敏史。采用隨機數字表法將216例胃腫瘤患者分為對照組和試驗組，各108例。試驗組中，男60例，48例；年齡為36～72歲，平均（54.23±3.68）歲；病程為3～10個月，平均（6.40±2.24）個月。對照組中，男64例，44例；年齡為35～70歲，平均（53.98±3.70）歲；病程為3～10個月，平均（6.38±2.17）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理干預。醫(yī)護人員向患者簡單介紹無痛胃鏡的檢查目的和操作過程。檢查前，醫(yī)護人員提醒患者于檢查前1日晚上8點后禁食、禁水，同時提醒患者具體的檢查時間；行無痛胃鏡檢查時使用一些短效麻醉藥物，減少患者不適感，醫(yī)護人員在操作全程嚴密觀察并記錄患者的生命體征；檢查后，醫(yī)護人員提醒患者及其家屬在候診區(qū)休息30～60 min，至患者無不適癥狀后，于家屬陪同下離開，且提醒患者于檢查后1 h內不宜飲水、3 h內不宜睡覺、24 h內進食流質飲食。

試驗組在常規(guī)護理的基礎上實施綜合管理干預。檢查前：①健康宣講。大多數患者對無痛胃鏡檢查缺乏全面的認識。醫(yī)護人員應根據患者的具體情況主動向患者詳細講解無痛胃鏡檢查對于胃腫瘤患者的必要性、常規(guī)胃鏡檢查與無痛胃鏡檢查的區(qū)別、胃鏡檢查前的準備事項、胃鏡檢查可能引起的不良反應。講解過程中盡量選用通俗易懂的詞語，以緩解患者的緊張情緒，增強患者的自信心，提高患者的依從性。②心理護理。由于胃部腫瘤對患者的胃、腸道會產生一定程度的擠壓，患者常會出現(xiàn)胃部經常性疼痛、對飲食渴望度不高、用餐后反胃等現(xiàn)象，從而導致患者產生焦慮、抑郁等不良情緒。在面對患者時，醫(yī)護人員應儀表端莊、熱情開朗、精神飽滿、面帶笑容?？臻e時，應主動與患者交流，給予患者鼓勵，緩解其負面情緒。③檢查。醫(yī)護人員主動提醒患者于檢查前1日進食易消化的食物，并于胃鏡檢查前主動指導患者排盡大小便。檢查中：醫(yī)護人員幫助患者及時擺好檢查所需體位，隨后給予麻醉、吸氧和心電監(jiān)護等基礎操作。操作過程中，醫(yī)護人員多與患者交流，盡量保持輕松、愉悅的環(huán)境，必要時可以播放一些悠揚的音樂緩解患者的緊張情緒。檢查后：醫(yī)護人員主動關心患者，陪伴患者至其休息時間滿足后離開，期間向患者及其家屬說明檢查后的注意事項并闡明其原因，包括1 h內不宜飲水，避免患者出現(xiàn)嗆咳甚至引發(fā)肺炎；3 h內不宜睡覺，避免出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象；24 h內進食流質飲食，避免加重上消化道損傷。

1.3 觀察指標

①檢測并比較兩組患者護理前后的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平[8]。②比較兩組患者的胃鏡檢查接受程度，包括不接受、基本接受、可以接受3種情況[9]。接受度=（可以接受+基本接受）例數/總例數×100%。③分別采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]評估患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，量表均共包含20個項目，按4級評分。計算方法：將每項得分相加得到原始分，隨后原始分×1.25的結果取整數部分為標準分。其中，SDS的標準分＜50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。SAS的標準分＜50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。④采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]分別于患者蘇醒即刻（T0）、蘇醒后 10 min（T1）、蘇醒后60 min（T2）評估疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理前后HR、SBP、DBP、NE水平的比較

護理前，兩組患者的HR、SBP、DBP、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組患者的HR、NE及SBP水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.557、4.381、4.070，P＜0.01），但兩組患者的DBP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，兩組患者的HR水平均低于本組護理前，SBP、DBP水平均高于本組護理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后，試驗組患者的NE水平低于本組護理前，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.434，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者HR、SBP、DBP、NE水平的比較（± s）

表1 兩組患者HR、SBP、DBP、NE水平的比較（± s）

注：a與本組護理前比較，P＜0.05；b與對照組護理后比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標HR（次/分）試驗組（n=108） 對照組（n=108）SBP（mmHg）DBP（mmHg）NE（pg/ml）時間護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后81.86±10.0383.95±9.82 80.43±3.05a b82.32±5.24a 115.31±13.26118.76±16.5 126.54±24.13a b139.32±21.97a 76.02±9.2678.42±11.08 82.04±12.37a84.76±10.21a 2137.28±241.572131.48±240.42 1934.37±221.48a b2085.48±281.85

2.2 胃鏡接受度和惡心嘔吐次數的比較

試驗組患者對胃鏡的接受能力明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.289，P＜0.01）。試驗組患者對胃鏡的接受度為82.41%（89/108），明顯高于對照組患者的46.27%（50/108），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=30.696，P＜0.01）。試驗組患者的惡心嘔吐次數為（1.34±1.72）次，低于對照組患者的（2.52±2.18）次，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.399，P＜0.05）。（表2）

2.3 患者抑郁情況的比較

護理前，試驗組和對照組的SDS評分分別為（53.29±11.24）、（54.72±11.89）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組和對照組的 SDS評分分別為（41.23±10.71）、（52.63±10.56）分，且試驗組的SDS評分明顯低于本組護理前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=8.073、7.877，P＜0.01）。護理后，對照組的SDS評分與本組護理前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組的抑郁情況明顯優(yōu)于對照組及本組護理前，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=28.910、40.932，P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者的胃鏡接受度[ n（%）]

表3 兩組患者的抑郁情況[ n（%）]

2.4 焦慮情況的比較

護理前，試驗組和對照組的SAS評分分別為（48.73±8.57）和（47.82±9.13）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組的SAS評分為（40.19±5.34）分，明顯低于對照組的（46.75±7.42）分及本組護理前，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.457、8.789，P＜0.01）。護理后，對照組的SAS評分與本組護理前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組患者的焦慮情況明顯優(yōu)于對照組患者及本組護理前，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=36.975、58.361，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的焦慮情況[ n（%）]

2.5 VAS評分和心理應激率的比較

試驗組患者T0、T1、T2時刻的VAS評分分別為（1.34±0.42）、（1.58±0.49）、（1.82±0.85）分，均明顯低于對照組患者的（2.19±0.73）、（2.47±0.84）、（2.68±1.18）分，差異均有統(tǒng)計學意義（t=10.489、9.511、6.146，P＜0.01）。試驗組患者的心理應激率為9.26%（10/108），明顯低于對照組患者的40.74%（44/108），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.543，P＜0.01）。

3 討論

胃腫瘤在中國的發(fā)病率居于首位，且近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢。生活飲食習慣改變、精神壓力增加以及幽門螺桿菌感染等是其主要發(fā)病原因。胃鏡檢查可以幫助胃腫瘤患者盡早明確診斷，從而得到及時、有效的抗腫瘤治療，減少腫瘤細胞擴散，降低病死率。目前，對胃腫瘤患者一般采取的無痛胃鏡檢查是麻醉藥物與常規(guī)胃鏡檢查的聯(lián)合使用[13]。經臨床發(fā)現(xiàn)，由于缺乏相關認知，有超過一半的胃腫瘤患者對于無痛胃鏡檢查存在一定程度的抗拒心理。因此，需采取一定的護理手段進行輔助。在常規(guī)護理中，醫(yī)護人員一般僅向患者講解疾病相關知識以及檢查的相關準備，對患者心理以及溝通方面的關注度較少。綜合管理干預是在常規(guī)干預的基礎上，對進行無痛胃鏡檢查的患者于檢查前、檢查中、檢查后選用適宜的護理干預方式進行輔助，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療[14]。Bonelli等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胃腫瘤患者接受綜合管理干預后，患者的負面情緒顯著減少，患者與醫(yī)護人員的關系明顯改善，以及并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低。

HR和血壓是臨床檢查胃腫瘤的重要指標。本研究結果顯示，護理后，與對照組比較，試驗組SBP和HR的變化程度較小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。究其原因，主要是由于麻醉藥物對心血管有負性傳導、負性肌力的作用及舒張血管的作用，患者可能會出現(xiàn)血壓、心率的波動，在護理過程中對患者的生命體征密切監(jiān)測，若出現(xiàn)異常，麻醉師和胃鏡檢查師立即采取措施干預，結果提示，接受綜合管理的無痛胃鏡檢查患者的應激失調有很大程度的減輕，有效減少了患者的機體反應，血壓和脈搏更穩(wěn)定，變化較小。另外，本研究結果顯示，觀察組護理后的NE水平明顯低于對照組（P＜0.01），分析其原因是機體對異物的過度應激在一定程度上可導致患者體內腎上腺素、抗利尿激素和皮質醇等激素的分泌明顯增多，進而導致心率加快、血壓升高、胃腸蠕動加快等體征和癥狀，使進行無痛胃鏡檢查的患者出現(xiàn)不同程度的不適感，進而影響其心理應激反應，增加其緊張、恐懼的情緒。因此，綜合管理干預后，患者的NE水平下降，可以有效改善患者的心理應激反應，與Jerves-Cobo等[16]的研究結果相類似。

隨著醫(yī)學的進步，胃鏡技術以微創(chuàng)、清晰、直觀的特點廣泛應用于臨床，但該手段仍然是一種侵入性操作，會導致患者出現(xiàn)各種不適，因而大部分患者對于此種檢查方式的接受程度不一[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組對于胃鏡的接受度明顯高于對照組（P＜0.01），究其原因是胃鏡檢查過程中，綜合護理干預可有效緩解患者的機體應激反應，幫助患者減少檢查設備進入身體的恐懼感，更進一步緩解患者的心理壓力，從而為胃腫瘤患者心理應激反應的有效降低提供良好的前期基礎，與相關研究的結果[19]相符。

SDS、SAS評分能夠評估患者對胃鏡檢查的了解程度，幫助護理人員最大程度地觀察、了解患者。本研究中，護理后，試驗組的SDS、SAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），且試驗組的SDS、SAS評分均低于本組護理前（P＜0.05）。其原因是腫瘤對胃腫瘤患者的胃部存在一定程度的擠壓力，導致其機體受到一定程度的疼痛，患者心理狀態(tài)及素質均較差，易發(fā)生應激反應，但是，綜合護理干預能夠在一定程度上幫助患者了解疾病的相關知識、檢查所涉及的各項設備以及在檢查中、檢查后出現(xiàn)不適癥狀的緩解方法，從而改善對疾病的負面情緒，進一步提高檢查依從性，避免在檢查過程中對患者消化道表面內膜產生一定程度的損傷，極大程度地縮短了檢查時間，減少患者的異物感，降低胃鏡檢查對患者生命體征的影響，與Havaei等[20]的研究結果相一致。

由于無痛胃鏡是通過麻醉藥物與常規(guī)胃鏡配合完成的，而胃鏡檢查可能會對患者的咽喉部以及胃腸黏膜產生一定程度的損傷，導致患者出現(xiàn)疼痛感，因此，麻醉藥物的使用就會存在一定的疼痛反應。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組T0、T1、T2時刻的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。究其原因是麻醉藥物對患者的疼痛有一定的緩解作用，但是，待藥物失效時，患者的疼痛感就會嚴重，綜合管理干預能夠在一定程度上緩解患者的疼痛感。心理應激反應是患者對于各種刺激引發(fā)的生理、心理非特異性反應。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組的心理應激率明顯低于對照組（P＜0.01）。主要原因是接受綜合管理干預的患者對整個檢查過程有較為深刻的了解，對存在的各種反應和疑惑均知情。

綜上所述，對于接受胃鏡檢查的胃腫瘤患者，綜合管理干預可以有效降低其HR與血壓的增長幅度，提高患者的胃鏡接受度，緩解其焦慮、抑郁的情緒以及疼痛感，并且可以通過降低NE水平改善患者的心理應激反應，值得臨床推廣與應用。