周利娟，鞏軍，常璐

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 許昌 461000

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第2位。近年來，中國宮頸癌的發(fā)病率逐漸升高且呈年輕化趨勢[1-3]。手術(shù)切除和放化療是宮頸癌的常規(guī)治療方法。ⅠA1期宮頸癌屬于宮頸癌早期，若及時(shí)行手術(shù)治療，多數(shù)患者可獲得良好的預(yù)后，但是，傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療方案難以保留生育功能，對于患者的生理、心理均造成嚴(yán)重?fù)p害[4-6]。由于本病發(fā)病所呈現(xiàn)出的年輕化趨勢和患者對生活質(zhì)量要求的提高，保留生育功能已成為現(xiàn)階段ⅠA1期宮頸癌治療的一項(xiàng)重要目標(biāo)。經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)（radical vaginal trachelectomy，RVT）是目前臨床上治療ⅠA1期宮頸癌的常用術(shù)式，具有療效確切、能夠部分保留生育功能的優(yōu)勢，但其對患者生育功能的保留水平有待進(jìn)一步提高。宮頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）是一種使用解剖刀實(shí)施的宮頸手術(shù)，切緣更為清晰，有利于病理檢查，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于宮頸上皮瘤樣變的診療領(lǐng)域[7-8]。本研究對CKC在保留ⅠA1期宮頸癌患者生育功能方面的具體效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年6月于河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的106例ⅠA1期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌，2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA1期[9]；②年齡≤40歲，有生育要求；③符合保留生育功能的手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他不孕因素；②合并其他惡性腫瘤；③合并影響手術(shù)或妊娠的內(nèi)科疾??；④有手術(shù)禁忌證；⑤無法配合術(shù)后3年隨訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者分為CKC組及RVT組各53例。RVT組患者的年齡為24～40歲，平均（31.96±4.31）歲；妊娠次數(shù)為0～5次，平均（2.09±0.71）次；病理分型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌49例，宮頸腺癌4例。CKC組患者的年齡為25～40歲，平均（32.03±4.29）歲；妊娠次數(shù)為0～5次，平均（2.12±0.79）次；病理分型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌47例，宮頸腺癌6例。兩組患者的年齡、妊娠次數(shù)、病理分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

RVT組患者行RVT治療，具體方法：患者取截石位，全身麻醉后，先行腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)，然后行RVT。使用宮頸鉗向外牽拉宮頸，于宮頸直腸注射1‰的腎上腺素生理鹽水；將陰道黏膜切開，于陰道斷端處縫合標(biāo)志線。宮頸與膀胱間隙、宮頸與直腸間隙至盆腹膜處做鈍性分離，將直腸側(cè)窩與膀胱側(cè)窩進(jìn)行分離，充分顯露雙側(cè)主韌帶與骶韌帶2/3以上部分，并依次行鉗夾、切斷、縫扎；上推輸尿管，鉗夾、切開、縫扎雙側(cè)的宮頸周圍組織，切除宮頸。使用可吸收線環(huán)扎宮頸，吻合子宮殘端與陰道斷端，術(shù)中切除的宮頸組織送病理檢查。

CKC組患者行CKC治療，通過宮頸碘試驗(yàn)明確宮頸的癌變范圍，從病灶邊緣0.5 cm處開始切除癌變病灶，視具體情況確定切除的錐高與錐底。使用可吸收線縫扎宮頸殘端，電凝止血。手術(shù)切除組織行連續(xù)切片病理檢查。

1.3 檢測方法及觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，采集患者3 ml空腹靜脈血，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液，使用全自動(dòng)型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用免疫酶聯(lián)吸附法檢測甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平。比較術(shù)后兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間）和術(shù)后3個(gè)月的血清學(xué)指標(biāo)（CEA、AFP、CRP）水平。隨訪3年，記錄并比較兩組患者的復(fù)發(fā)率、生存率和妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

CKC組患者的手術(shù)時(shí)間為（31.79±5.21）min、創(chuàng)面愈合時(shí)間為（36.41±4.69）d，分別明顯短于RVT組患者的（42.36±6.73）min、（49.25±6.04）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.041、12.224，P＜0.01）。CKC組患者的術(shù)中出血量為（27.67±6.12）ml，明顯少于RVT組患者的（36.15±7.36）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.450，P＜0.01）。

2.2 血清學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清CEA、AFP、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的CEA、AFP、CRP水平均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的CEA、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CKC組患者的CRP水平低于RVT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.498，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與CKC組術(shù)后3個(gè)月比較，P＜0.05

指標(biāo)CEA（ng/L）AFP（ng/L）CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月426.96±28.78427.12±29.06 19.65±4.26a19.89±4.38a 403.51±20.46404.07±21.09 24.85±6.37a24.92±7.21a 89.63±11.3190.11±12.14 17.19±7.02a b7.25±2.96a時(shí)間RVT組（n=53）CKC組（n=53）

2.3 3年復(fù)發(fā)率和生存率的比較

CKC組患者的3年復(fù)發(fā)率為3.77%（2/53），低于RVT組患者的16.98%（9/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.970，P＜0.05）；CKC組患者的3年生存率為96.23%（51/53），RVT患者的3年生存率為86.79%（46/53），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 妊娠結(jié)局的比較

術(shù)后，CKC組患者的成功妊娠率為84.91%，高于RVT組的60.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CKC組患者的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率均低于RVT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的異位妊娠率、胎膜早破率、低出生體重新生兒發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

3 討論

宮頸癌是危害女性健康與生育功能的主要惡性腫瘤。隨著中國宮頸癌篩查的普及，早期宮頸癌的確診率明顯升高，這為保留患者生育功能及獲得良好預(yù)后提供了必要的基礎(chǔ)[10-12]。ⅠA1期宮頸癌的病變范圍多為局限性病灶，采用保留生育功能的術(shù)式進(jìn)行治療的可行性較高[13-14]。在諸多術(shù)式中，RVT是治療宮頸癌且保留生育功能的一項(xiàng)常規(guī)術(shù)式，其療效得到臨床的廣泛認(rèn)可，且具有一定的保留患者生育功能、提高患者預(yù)后生活質(zhì)量的優(yōu)勢，但其在保留生育功能與保障患者妊娠結(jié)局方面的作用有待進(jìn)一步提高。CKC是宮頸上皮瘤樣病變的常規(guī)治療術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，接受CKC治療后，ⅠA1期宮頸癌患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率僅為0.35%～10.30%[15-16]。采用CKC治療宮頸癌時(shí)，應(yīng)注意切除范圍必須超過病灶邊緣的0.5 cm，以避免病灶殘留[17-18]。另外，應(yīng)重點(diǎn)觀察腫瘤是否累及宮頸腺體、病灶是否為單中心，并注意宮頸癌的分化程度，其中，中分化宮頸癌患者不宜采用CKC治療。本研究結(jié)果顯示，CKC組患者的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯短于RVT組患者，術(shù)中出血量明顯少于RVT組患者（P＜0.01），說明CKC具有術(shù)中損傷較少、術(shù)后恢復(fù)較快的特點(diǎn)，可為患者的術(shù)后妊娠奠定良好基礎(chǔ)。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的CEA、AFP、CRP水平均較術(shù)前下降，且兩組患者的CEA、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CKC組患者的CRP水平低于RVT組，提示CKC與RVT治療ⅠA1期宮頸癌的療效確切，效果相當(dāng)，但是，CKC組患者的術(shù)中損傷較少，術(shù)后恢復(fù)較快，不易發(fā)生慢性炎性病變，亦可為患者術(shù)后免疫功能的快速恢復(fù)提供支持。隨訪3年，CKC組患者的3年復(fù)發(fā)率低于RVT組，其原因應(yīng)該與CKC組患者術(shù)后恢復(fù)快且恢復(fù)良好而減少了炎性浸潤有關(guān)。兩組患者的術(shù)后3年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CKC治療ⅠA1期宮頸癌可達(dá)到RVT的遠(yuǎn)期療效，但亦可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)，因此，關(guān)于兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期生存情況有待大數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，CKC組患者的成功妊娠率高于RVT組患者，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率均低于RVT組患者（P＜0.05），提示CKC可有效提高ⅠA1期宮頸癌患者的術(shù)后成功妊娠率，且因CKC對于宮頸的損傷更小，有效降低了宮頸松弛度，從而使流產(chǎn)率、早產(chǎn)率得到更好的控制。綜上所述，CKC治療ⅠA1期宮頸癌的臨床療效與遠(yuǎn)期生存情況均可達(dá)到與常規(guī)術(shù)式RVT相當(dāng)?shù)男Ч?，具有術(shù)中損傷小、術(shù)后易恢復(fù)的優(yōu)勢，且具有改善ⅠA1期患者妊娠結(jié)局、保留其生育功能的作用。