劉巖，劉勇，孫如坤，李廣

周口市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466000

肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者治療時均已發(fā)生了縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。早期準(zhǔn)確診斷是肺癌患者選擇最佳治療方案和決定預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)經(jīng)支氣管鏡活檢和計算機斷層掃描（CT）引導(dǎo)的經(jīng)胸肺活檢主要適用于中心型肺癌和某些肺內(nèi)有病變的周圍型肺癌，對于管腔內(nèi)黏膜未見明顯腫瘤侵犯的肺內(nèi)占位性病變需要進(jìn)行活檢[2]。經(jīng)支氣管內(nèi)超聲結(jié)合引導(dǎo)鞘聯(lián)合針吸術(shù)（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-GSTBNA）作為一種微創(chuàng)、安全的檢查方法，已成為肺癌診斷和分期的重要方法[3]。與常規(guī)的支氣管鏡活檢一樣，EBUS-GS-TBNA取得的都是小標(biāo)本，標(biāo)本的質(zhì)量和病理檢查方法往往影響最終的病理診斷，從而影響臨床診治。血清標(biāo)志物的有效聯(lián)合檢測有助于惡性腫瘤的早期診斷，提高診斷準(zhǔn)確度[4]，主要血清因子包括血清細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原 21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）和惡性腫瘤特異度生長因子（tumor specific growth factor，TSGF）。本研究探討了EBUS-GS-TBNA聯(lián)合血清因子對肺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月周口市中心醫(yī)院收治的肺部疾病患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT、磁共振成像（MRI）顯示疑似肺癌；②接受EBUS-GS-TBNA；③年齡＞18歲；④常規(guī)支氣管鏡下未見管內(nèi)新生物；⑤臨床及影像學(xué)資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有活動性出血；②伴有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、肝功能障礙、腎功能障礙等其他疾病；③有肺部手術(shù)史。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例肺部疾病患者，其中，男76例，女44例；年齡34～78歲，平均（56.69±12.01）歲；高血壓者45例；糖尿病者37例。

1.2 EBUS-GS-TBNA檢查方法

患者于穿刺術(shù)前禁食，用2%利多卡因經(jīng)環(huán)夾膜穿刺麻醉，并靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg鎮(zhèn)靜。首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，然后使用超聲支氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入氣道檢查目標(biāo)淋巴結(jié)和周圍血管，通過超聲圖像處理設(shè)備記錄目標(biāo)淋巴結(jié)直徑，使用22G專用穿刺針穿刺病灶，于活檢針的末端連接負(fù)壓注射器。每個淋巴結(jié)被穿刺4次。

1.3 血液因子檢測方法

入院第2天，抽取患者清晨空腹靜脈血為3 ml，以3000 r/min的速度離心5 min，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測CYFRA21-1水平，E601電化學(xué)免疫發(fā)光儀及配套試劑盒購自瑞士Roche公司，檢測過程嚴(yán)格按照儀器和試劑盒說明進(jìn)行。采用夾心酶標(biāo)記法測定TSGF水平，試劑盒購自北京邦定生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。所有患者均以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）分析 EBUS-GS-TBNA、血清 CYFRA21-1、血清TSGF對肺癌的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

120例肺部疾病患者經(jīng)病理檢查最終確診肺癌患者108例和非肺癌患者12例。108例肺癌患者中，腺癌67例，鱗狀細(xì)胞癌33例，腺鱗癌8例。12例非肺癌患者中，結(jié)核病4例，淋巴結(jié)瘤2例，慢性炎癥3例，軟組織肉瘤3例。

2.2 肺癌與非肺癌患者血清中CYFRA21- 1、TSGF水平的比較

肺癌患者血清中的CYFRA21-1、TSGF水平分別為（6.65±2.32）g/L、（80.43±13.29）g/L，分別高于非肺癌患者的（4.44±1.02）g/L、（71.10±12.44）g/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.255、2.321，P＜0.05）。

2.3 診斷學(xué)價值分析

EBUS-GS-TBNA診斷肺癌98例，非肺癌22例，診斷肺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.74%（98/108）、100%（12/12）、91.67%（98/120）、100%（98/98）和 54.55%（12/22）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CYFRA21-1、TSGF單獨診斷肺癌的ROC曲線下面積分別為0.792和0.789，P＜0.05，最佳截斷值分別為6.05 g/L和79.50 g/L，靈敏度分別為74.50%和73.00%，特異度分別為72.20%和70.00%（圖1）。EBUS-GS-TBNA聯(lián)合CYFRA21-1、TSGF診斷肺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為98.15%（106/108）、100%（12/12）、98.33%（118/120）、100%（106/106）和85.71%（12/14）。

3 討論

圖1 血清CYFRA21- 1、TSGF診斷肺癌的ROC曲線

肺癌是常見的惡性腫瘤，大多數(shù)肺癌患者的預(yù)后不良，是中國惡性腫瘤致死的主要原因之一。由于肺癌早期缺乏特異性癥狀，因此，診斷更加困難[5-6]。早期肺癌的CT及其他影像學(xué)診斷的檢出率較低，不同組織學(xué)類型肺癌對治療的敏感性和預(yù)后差異很大。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）技術(shù)最早用于診斷肺外周結(jié)節(jié)。近年來，超聲支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展使TBNA的應(yīng)用越來越廣泛，對病變的診斷率也越來越高。但是，關(guān)于EBUS-TBNA的相關(guān)國內(nèi)外研究較少見。當(dāng)支氣管內(nèi)超聲結(jié)合引導(dǎo)鞘（endobronchial ultrasonography using a guide sheath，EBUS-GS）探頭位于病變附近且未探查目標(biāo)病變時，其聯(lián)合TBNA可明顯提高對病變的診斷率。EBUS-TBNA在針吸術(shù)TBNA的基礎(chǔ)上引入實時凸面內(nèi)窺鏡超聲引導(dǎo)進(jìn)行多普勒血流檢查，同時準(zhǔn)確獲取肺門腫塊和縱隔病變細(xì)胞和組織，具有較高的安全性和診斷率[7-8]。EBUS-TBNA因其對縱隔和肺門腫瘤的定性診斷和肺癌分期診斷較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度以及極少的并發(fā)癥而被臨床廣泛認(rèn)可。有研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA診斷肺癌的靈敏度為88.0%～93.0%，特異度已達(dá)到100%[9-10]，與本研究結(jié)果基本一致。EBUS-TBNA不僅具有比常規(guī)檢查方法更高的診斷價值，還縮短了診斷時間和最終決定時間。有研究將EBUS-TBNA技術(shù)作為疑似肺癌的主要診斷方法[11]。

但是，由于EBUS-TBNA吸引活檢針的針孔直徑較小，且樣品數(shù)量有限，因此，在惡性腫瘤假陰性的情況下，顯微鏡下僅能看到帶有少量淋巴細(xì)胞的血塊[12-13]，考慮是由于縱隔淋巴結(jié)的穿刺標(biāo)本取樣不足或微轉(zhuǎn)移，加上肉芽腫性炎癥、鈣化等導(dǎo)致的[14]。肺癌的傳統(tǒng)病理類型主要是非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。近年來，國際肺癌研究學(xué)會已經(jīng)提出了新的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，非小細(xì)胞肺癌應(yīng)繼續(xù)分為肺腺癌和肺鱗狀細(xì)胞癌[15-16]。對于小型活檢標(biāo)本，通過形態(tài)學(xué)分析困難時，需要聯(lián)合其他方法進(jìn)一步區(qū)分腺癌與鱗狀細(xì)胞癌。近年來，血清腫瘤標(biāo)志物對肺癌的臨床診斷、組織分型提供了有效的方法。大多數(shù)惡性腫瘤表達(dá)特異性抗原或抗體，因此，血清學(xué)檢測對于早期肺癌的篩查和診斷具有重要意義。

CYFRA21-1是細(xì)胞角蛋白19片段的單克隆抗體，是上皮細(xì)胞骨架中的絲蛋白片段，是源自上皮細(xì)胞的腫瘤的表面標(biāo)志物和細(xì)胞因子。TSGF是惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的特殊物質(zhì)，隨著惡性腫瘤的形成和生長逐漸釋放至外周血中，血清含量升高，具有早期診斷價值。有研究發(fā)現(xiàn)，CYFRA21-1、TSGF在腫瘤的診斷中具有較高的靈敏度，診斷價值優(yōu)于常規(guī)的腫瘤檢測指標(biāo)[17-18]。本研究中，肺癌患者血清中的CYFRA21-1、TSGF水平均高于非肺癌患者，單純血清CYFRA21-1、TSGF檢測肺癌的靈敏度和特異度均較低，而EBUS-TBNA聯(lián)合CYFRA21-1、TSGF診斷肺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高。主要是由于CYFRA21-1對鱗狀細(xì)胞癌更敏感，TSGF對各種類型的肺癌更敏感，二者聯(lián)合使用可以實現(xiàn)靈敏度和特異度的有機結(jié)合。然而，EBUS-TBNA與常規(guī)腫瘤檢測指標(biāo)聯(lián)合用于肺癌的診斷可能存在靈敏度和特異度均較低的缺點，不適宜臨床推廣。

目前，EBUS-TBNA技術(shù)主要用于疑似肺癌病例的診斷，其可以有效提高診斷率，尤其是EBUSGS探針未能到達(dá)病變的內(nèi)部位置時，可能無法通過活檢鉗和刷子獲得滿意的樣本，針吸術(shù)可以作為重要的補充方法[19-20]。但對于EBUS-TBNA聯(lián)合血清標(biāo)志物用于腫瘤診斷的研究較少。本研究中，血清因子CYFRA21-1、TSGF的特異度較強，使研究結(jié)果更具有說明性，值得臨床研究。

綜上所述，CYFRA21-1、TSGF在肺癌患者血清中的表達(dá)水平較高，可作為肺癌診斷的重要標(biāo)志物。EBUS-TBNA聯(lián)合CYFRA21-1、TSGF診斷肺癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均較高，有較好的應(yīng)用價值，值得臨床使用。