賀琦多，王宗燁

戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心放療科，北京100101

放療、化療對于腫瘤患者以及家屬都是經(jīng)常聽到的名詞，它們與手術(shù)是目前腫瘤治療的三大主要手段。手術(shù)、化療已被熟知，手術(shù)依靠醫(yī)師，化療依靠藥；手術(shù)立竿見影，化療循序漸進(jìn)；手術(shù)講究集中優(yōu)勢，化療追求查漏補(bǔ)缺；那么放療是如何治療的呢？

1 什么是放療？

放療是治療腫瘤的一種主要手段，是利用高能X線、質(zhì)子或者其他離子，通過電離輻射損傷細(xì)胞DNA，使其無法增殖而死亡，進(jìn)而治療腫瘤的方法?，F(xiàn)代放療誕生于20世紀(jì)初，至今有一百余年的歷史。從1895年德國物理學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)X線，到如今隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，各種先進(jìn)放療設(shè)備、技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，目前放療已經(jīng)有長足發(fā)展，是一種非常成熟、療效確定、重要的腫瘤治療手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有一半以上的腫瘤患者在腫瘤治療過程中需要接受放療[1]。

2 什么時(shí)候選擇放療？

不打算做手術(shù)或打算手術(shù)治療的患者術(shù)前、術(shù)后，都可以考慮放療。不論是X線、質(zhì)子，還是其他重離子放療，都是利用電離輻射損傷DNA，與手術(shù)一樣，放療是一種局部治療手段，主要任務(wù)是局部殺滅腫瘤，控制腫瘤的生長、復(fù)發(fā)，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移。放療沒有切口，相對手術(shù)而言較溫和，患者痛苦少，所以對于不愿意手術(shù)或無法手術(shù)的患者，不妨請放療科會(huì)診。對于位置特殊、周圍有重要器官或體積巨大無法切除的腫瘤，采用術(shù)前放療可使腫瘤降期降級(jí)，從而獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)；術(shù)后放療可以減少腫瘤復(fù)發(fā)；淋巴結(jié)引流區(qū)、腦預(yù)防性照射可以降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。放療的缺點(diǎn)也很明顯，同為局部治療手段，治療過程及效果不如手術(shù)直觀，治療時(shí)靶區(qū)的輕微位移、射線的散射作用等均會(huì)使射野內(nèi)及周圍正常組織受到損傷，但隨著放療技術(shù)的發(fā)展，精確放療設(shè)備和技術(shù)普遍應(yīng)用于臨床，這些情況已經(jīng)有了明顯的改善，放療帶來的正常組織損傷大部分也控制在可接受甚至可忽略的程度。一些研究也顯示，單純放療應(yīng)用于鼻咽癌，早期肺、肝、顱腦等部位的腫瘤，可以達(dá)到等同甚至優(yōu)于手術(shù)的治療效果[2]。此外，不以治愈腫瘤為目的的姑息性放療也很重要，可以減輕臨床癥狀，如緩解癌痛、腫瘤壓迫等癥狀，以此提高患者生活質(zhì)量并延長生命。

3 腫瘤放療流程是什么？

很多患者疑惑，為什么從定位開始需要等待那么久才能進(jìn)行放療？那是因?yàn)槟[瘤放療專業(yè)性強(qiáng)，有必須要完成的諸多流程。從給患者定位開始[一般采用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）定位，也有磁共振成像（MRI）定位]，到患者進(jìn)行復(fù)位并治療，這期間還需放療醫(yī)師和物理師共同參與靶區(qū)勾畫、確認(rèn)、計(jì)劃設(shè)計(jì)與驗(yàn)證，它們是腫瘤放療的關(guān)鍵與核心，對放療從業(yè)人員有很高的專業(yè)要求，費(fèi)時(shí)、費(fèi)心、費(fèi)力，哪個(gè)環(huán)節(jié)都需要反復(fù)驗(yàn)證、核對，同時(shí)上級(jí)醫(yī)師要檢查確認(rèn)，確保放療時(shí)射線照的準(zhǔn)、照的精、照的對，即質(zhì)量控制，這些是放療達(dá)到期望效果的根本保證。（圖1）

圖1 腫瘤放療流程

4 腫瘤放療前需要哪些準(zhǔn)備？

要想放療結(jié)果好，提前準(zhǔn)備少不了。腫瘤放療也有適應(yīng)證、禁忌證，這要求患者要與醫(yī)師進(jìn)行充分地溝通，準(zhǔn)備既往病歷、化驗(yàn)結(jié)果及影像資料，方便醫(yī)師了解病情，醫(yī)師經(jīng)討論后制定并告知患者治療方案、預(yù)后以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。放療前要做足準(zhǔn)備，使身體調(diào)整到適宜的狀態(tài)，如糾正貧血、改善肝功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)節(jié)心情等，對于頭頸部放療，特別是口咽部照射，要提前于口腔科就診，評估是否需要口腔疾病診治，因?yàn)樵陬^頸部放療后的2年內(nèi)，不能進(jìn)行拔牙等口腔有創(chuàng)操作以防止感染等。在準(zhǔn)備放療時(shí)，患者要與主管醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，使患者了解想知道的有關(guān)放療的任何問題。

5 放療有哪些不良反應(yīng)？

如前所述，放療的射線如同手術(shù)刀一般，能救人亦能傷人，并不是絕對安全的，利用電離輻射對腫瘤組織進(jìn)行殺傷的同時(shí)，正常組織不可避免地也會(huì)受到損傷，當(dāng)然，優(yōu)秀的放療團(tuán)隊(duì)會(huì)將這些損傷控制在可控范圍內(nèi)。常見的放療反應(yīng)有骨髓抑制導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞減少，皮膚紅腫、瘙癢，頭頸部放療后口干，黏膜潰瘍，胸部放療后出現(xiàn)放射性肺炎導(dǎo)致的發(fā)熱、呼吸困難，腹部盆腔照射后腹瀉、腹痛等。放療并發(fā)癥與許多治療方法的并發(fā)癥一樣并不可怕，比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低得多，患者要遵醫(yī)囑，與醫(yī)師共同努力，提前預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)，積極治療，就一定能在控制腫瘤的同時(shí)，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6 常見的放療技術(shù)有哪些？

放療經(jīng)過百年的沉淀，在放療醫(yī)師、放射物理學(xué)家、放射生物學(xué)家、工程技術(shù)專家的共同努力下，技術(shù)有了長足的發(fā)展，已經(jīng)從最初的二維技術(shù)進(jìn)入三維、四維技術(shù)，目前已經(jīng)進(jìn)入五維、六維時(shí)代，把時(shí)間和空間的概念融入到放療當(dāng)中，更精準(zhǔn)、更高效、對腫瘤周圍正常組織的損傷更小。臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的病情狀態(tài)決定選用何種技術(shù)進(jìn)行治療。

目前，臨床最常用的一種技術(shù)是調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT），它是目前能最大限度提高腫瘤放射劑量，同時(shí)降低周圍組織輻射劑量的技術(shù)，該技術(shù)得到的靶區(qū)三維方向與腫瘤適形，靶區(qū)內(nèi)部劑量更均一，使照射靶區(qū)各個(gè)部分都能達(dá)到想要的劑量，從而減少周圍正常組織放射劑量，達(dá)到治療腫瘤目的的同時(shí)，更有效地保護(hù)正常組織。

圖像引導(dǎo)放射治療（image-guided radiotherapy，IGRT），是治療時(shí)利用成像裝置輔助的放療技術(shù)。傳統(tǒng)腫瘤放療照射部位是根據(jù)CT定位勾畫的，但患者治療期間腫瘤體積會(huì)有改變（一般會(huì)縮?。?，會(huì)有體重的變化，因體膜松動(dòng)導(dǎo)致身體的輕微移位，因呼吸造成靶區(qū)位置的不確定性等。加上圖像引導(dǎo)后，射線就像機(jī)器人有了人工智能，更加靈活；就像導(dǎo)彈長了眼睛，更加精準(zhǔn)；射線瞄準(zhǔn)腫瘤，保護(hù)正常組織。

立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT），是在立體定向治療設(shè)備控制下的一種治療模式，對腫瘤體積小、不移動(dòng)或者移動(dòng)度較輕的實(shí)體腫瘤治療效果顯著。該種技術(shù)通過少次、射線聚焦集中的方式對靶區(qū)進(jìn)行大劑量的照射。簡單來說就是單次劑量大、治療次數(shù)少、總療程時(shí)間短。常聽的伽馬刀、射波刀等就是專門為此類型治療所設(shè)計(jì)的機(jī)器。SRT好比狙擊槍，相對于傳統(tǒng)放療，它更擅長將數(shù)量少、體積較小的腫瘤，如顱腦、肝臟、胰腺、肺等原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤作為靶標(biāo)。

7 患者關(guān)心的一些問題解答

7.1 放療后身體會(huì)有輻射么？

常接觸的放療多為外照射放療，無論是加速器放療還是伽馬刀放療射線，其電離作用都是瞬時(shí)的，治療后身體不會(huì)帶有輻射，對他人不會(huì)有影響。對于內(nèi)照射而言，接受過放射性粒子植入放療的患者，身上帶有放射源，在一定時(shí)間和一定距離內(nèi)還是會(huì)有輻射，具體要根據(jù)植入的部位、數(shù)量、劑量等綜合判定，這些可從醫(yī)師處獲得幫助。

7.2 周末不治療是不是醫(yī)師不愿意加班？

誤會(huì)！在放療近一百多年的發(fā)展過程中，放射生物學(xué)家們通過大量的臨床病例和科學(xué)研究證實(shí)，每周治療5天休息2天的治療模式為最佳的放療模式，這樣能在殺滅腫瘤的同時(shí)，使正常組織得到一定程度的修復(fù)，從而減少放療并發(fā)癥的發(fā)生。

7.3 射波刀和質(zhì)子那么先進(jìn)，我要選射波刀或質(zhì)子治療，我要選最貴的治療！

寸有所長，尺有所短，合適的才是好的。射波刀適合小的、孤立的病灶，如果靶區(qū)范圍大，普通IMRT會(huì)更適合。基于質(zhì)子本身的性質(zhì)，質(zhì)子治療對靶區(qū)周圍正常組織會(huì)有更好的保護(hù)，但關(guān)于質(zhì)子治療與常規(guī)IMRT在延長患者生存方面的研究尚未發(fā)現(xiàn)明顯差別，質(zhì)子治療的優(yōu)勢在于兒童腫瘤或骨肉瘤等對放療不敏感的腫瘤治療上。

腫瘤治療是一個(gè)綜合、系統(tǒng)的治療過程，放療、手術(shù)、化療相輔相成，查漏補(bǔ)缺，“春蘭秋菊，各擅勝場”！