李浩，王浩浩，李亞坤，楊家駒，席剛，蘇海鵬，張民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)已被廣泛應(yīng)用于單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴有周圍骨畸形的外科治療中并獲得滿意療效，其作用是將人體負(fù)荷從病變的間室轉(zhuǎn)移至完好的間室，旨在重新分布應(yīng)力、緩解癥狀、改善功能、推遲甚至避免行全膝關(guān)節(jié)置換[1]。膝關(guān)節(jié)畸形可見于冠狀面、矢狀面或橫斷面，其中以冠狀面畸形最為常見。下肢冠狀面畸形中以內(nèi)翻最為多見，內(nèi)翻畸形可以來源于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外(膝關(guān)節(jié)周圍)[2]。關(guān)節(jié)外原因?qū)е碌膬?nèi)翻畸形被區(qū)分為單純型和復(fù)雜型，因有研究表明內(nèi)翻畸形可以單純來源于脛骨(占31%)，可以單純來源于股骨(占59%)，也可以同時(shí)來源于股骨和脛骨(占10%)。

根據(jù)截骨的原則，截骨應(yīng)該在畸形明顯部位進(jìn)行，這樣可以實(shí)現(xiàn)最完美的矯正，若部位選擇不合理可能會(huì)加重原有畸形甚至導(dǎo)致新的畸形[3]。因而對于股骨或脛骨導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形，在股骨側(cè)或脛骨側(cè)施行截骨無可厚非。當(dāng)股骨和脛骨均存在畸形時(shí)，試圖僅通過脛骨側(cè)截骨或股骨側(cè)截骨來矯正這類畸形顯然是不合理的，其最直接的后果就是會(huì)使術(shù)后關(guān)節(jié)線發(fā)生非生理性傾斜[4]，使得關(guān)節(jié)表面軟骨遭受的剪切力增加，長期的剪切應(yīng)力會(huì)使得軟骨超過其承載負(fù)荷的極限，造成軟骨面的損傷，加快骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展。此外，關(guān)節(jié)線傾斜還可能引起膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的松弛，從而在負(fù)重時(shí)容易產(chǎn)生半脫位[5]。

Coventry在1965年的研究中便指出冠狀面上最大可允許10°的關(guān)節(jié)面傾斜。隨著手術(shù)技術(shù)和要求的提高，最新的研究把關(guān)節(jié)線傾斜不超過4°認(rèn)定為是合理的。由此可見，膝關(guān)節(jié)對關(guān)節(jié)線傾斜的容忍度并不大，且關(guān)節(jié)線傾斜可能在術(shù)后的早期失敗中發(fā)揮了很大的作用，也就是說取得好療效的前提是膝關(guān)節(jié)線不發(fā)生傾斜。為了避免截骨術(shù)后關(guān)節(jié)線傾斜的發(fā)生，越來越多的學(xué)者主張?jiān)趶?fù)雜畸形中應(yīng)行股骨和脛骨的雙部位截骨[4]。股骨和脛骨雙部位截骨的優(yōu)勢在于可以在維持關(guān)節(jié)線位置的同時(shí)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常解剖角度，從而保證下肢應(yīng)力的合理分布。然而其也存在一些缺點(diǎn)，比如造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的可能性增加、康復(fù)及骨愈合的時(shí)間延長等[2]。

1 患者選擇

雙部位截骨患者的選擇目前尚缺乏明確的定論，通常認(rèn)為合適的人群為：(1)單間室骨關(guān)節(jié)炎合并下肢內(nèi)翻畸形，在畸形分析中股骨、脛骨均存在畸形，且單純矯正股骨或脛骨會(huì)造成術(shù)后關(guān)節(jié)線顯著偏離正常范圍；(2)患肢僅有輕度的力線異常，甚至在正常范圍內(nèi)，但關(guān)節(jié)線有明顯的傾斜，對關(guān)節(jié)面產(chǎn)生不良剪切力者；(3)年輕活躍或功能要求高的患者。

2 手術(shù)計(jì)劃

雙部位截骨通常需要在膝關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端兩個(gè)相反的方向進(jìn)行，針對膝內(nèi)翻畸形，通常采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨聯(lián)合脛骨近端內(nèi)側(cè)撐開截骨。這是由于股骨側(cè)的閉合截骨降低了股骨側(cè)延遲愈合甚至不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，脛骨側(cè)的撐開截骨可以實(shí)現(xiàn)較大角度的調(diào)節(jié)范圍，兩者的組合可以在追求手術(shù)療效的同時(shí)最大程度地降低手術(shù)帶來的并發(fā)癥。

精確的術(shù)前規(guī)劃應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)的雙下肢負(fù)重位全長片上進(jìn)行：(1)評估下肢力線判斷內(nèi)外翻畸形；(2)進(jìn)一步判斷畸形的來源，通常需要測量的膝關(guān)節(jié)周圍角度包括機(jī)械股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)、機(jī)械脛骨近端內(nèi)側(cè)角(mechanicalmedial proximal tibia angle，mMPTA)和關(guān)節(jié)匯聚角(joint line convergence angle，JLCA)(見圖1)；(3)確定目標(biāo)力線，當(dāng)股骨和脛骨均存在畸形時(shí)，以關(guān)節(jié)線作為參考來規(guī)劃合適的目標(biāo)力線，通常術(shù)后力線位于輕度外翻的位置；(4)確定截骨線和合頁，股骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)要求截骨最好在骨干和干骺端交界處實(shí)施，而脛骨側(cè)的截骨則可以在干骺端進(jìn)行。關(guān)于合頁點(diǎn)的位置，脛骨側(cè)合頁位于外側(cè)平臺(tái)下15 mm，外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)10 mm處，股骨側(cè)合頁位于內(nèi)側(cè)髁近端皮質(zhì)外側(cè)5～10 mm處；(5)確定截骨角度，Miniaci法是常用的方法，在股骨側(cè)以確定的合頁為圓心，合頁至股骨頭的距離為半徑，旋轉(zhuǎn)至與目標(biāo)力線相交，即可獲得股骨所需的截骨角度。在脛骨側(cè)以確定的合頁為圓心，合頁至踝穴的距離為半徑，旋轉(zhuǎn)至與目標(biāo)力線相交，即可獲得脛骨所需的截骨角度(見圖2)。

圖1 力學(xué)軸線和膝關(guān)節(jié)周圍角的標(biāo)準(zhǔn)值示意圖

a 術(shù)前股骨和脛骨均存在畸形 b 術(shù)后糾正內(nèi)翻畸形

3 手術(shù)操作

3.1 截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡檢查 截骨操作前應(yīng)先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，主要目的在于檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟骨、半月板及韌帶情況，也可用做手術(shù)適應(yīng)證的再次確認(rèn)。在關(guān)節(jié)鏡檢查期間，若存在影響伸展的骨贅可去除以改善膝關(guān)節(jié)功能，并同時(shí)處理存在的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病。

3.2 雙部位截骨順序的選擇 截骨操作建議先行股骨遠(yuǎn)端閉合截骨，再行脛骨近端撐開截骨，原因有二：其一，閉合截骨取出的楔形骨塊可以用于填充撐開截骨的間隙。其二，撐開截骨的優(yōu)勢是可以術(shù)中微調(diào)，因此第二步進(jìn)行撐開截骨可以更好地控制下肢力線的調(diào)整。股骨遠(yuǎn)端截骨的目標(biāo)是放平關(guān)節(jié)線，脛骨近端截骨的目標(biāo)是達(dá)到整體目標(biāo)力線。

3.3 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合楔形截骨 取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，

3.4 脛骨近端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨 切口通常位于脛骨近端內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端約5 cm處，顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)，充分暴露“鵝足”及髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)處止點(diǎn)，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，將“鵝足”處肌腱撥向脛骨內(nèi)側(cè)后緣。自脛骨近端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下約3.5 cm處，平行于脛骨平臺(tái)后傾指向腓骨頭上1/3方向穿入2枚克氏針，交匯合頁點(diǎn)位于脛骨外側(cè)平臺(tái)下15 mm，脛骨外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)10 mm處。脛骨截骨前于脛骨后方插入一個(gè)鈍的Hohmann牽引器以保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，冠狀位上斜截骨于脛骨結(jié)節(jié)后進(jìn)行，貫穿脛骨前皮質(zhì)內(nèi)外側(cè)，橫斷面截骨于克氏針遠(yuǎn)端進(jìn)行，截透脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，兩截骨面之間約成110°角。通過逐步插入骨鑿來撐開高度以充分釋放合頁彈性，直到獲得滿意的高度及角度，在后方插入骨撐開鉗維持撐開高度，植入TomFix鋼板固定。