曾錦威，江永發(fā)

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)外科，廣東廣州 510800)

踝反射又稱跟腱反射，屬深反射，一般情況下，L5-S1節(jié)段腰椎間盤突出易壓迫S1神經(jīng)根，導致踝反射減弱或消失。而L4-5節(jié)段突出是否會導致踝反射受損，目前研究較少。關于L4-5節(jié)段突出患者踝反射(跟腱深反射)受損的嚴重嚴重程度與減壓手術(shù)預后的相關性，目前較少見報道。為此，本研究旨在觀察二者的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年9月在本院接受單純椎間盤摘除術(shù)治療的L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥患者進行研究。納入標準：①符合L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷標準[1]；②正規(guī)保守治療6個月，癥狀無緩解或有加重；③患者同意接受隨訪并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能障礙；②馬尾綜合征、廣泛椎管狹窄、合并脊柱不穩(wěn)，需行脊柱融合或固定者；③翻修手術(shù)患者；④合并腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核、先天性脊柱畸形、下肢缺如或下肢行動功能障礙者；⑤合并嚴重骨質(zhì)疏松者(T<-2.5)；⑥糖尿病患者。共納入患者273例，其中男146例，女127例；年齡29～68歲，平均年齡(48.03±11.47)歲。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均完善體格檢查、影像學檢查和實驗室檢查，體格檢查均由同一醫(yī)師完成。踝反射受損分為0～4度，0度表示無反應，1分表示反應減弱，2分表示反應正常，3分表示反應增強，4分表示重復反射或陣攣；0～1分定義為踝反射減弱，2分表示正常，3～4分表示踝反射增強，癥狀側(cè)踝反射減弱即表示為踝反射減弱陽性。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)[2]評估患者的腰、腿痛程度。

所有患者均由同一組醫(yī)師完成經(jīng)皮椎間孔入路或椎板間入路鏡下髓核摘除術(shù)治療。術(shù)后平臥6 h，當天指導患者在床上完成翻身、抬腿等功能鍛煉，次日鼓勵患者佩戴腰圍下床活動，復查腰椎CT、MRI后出院，3個月內(nèi)佩戴腰圍保護，避免彎腰負重和搬抬重物，3個月后可逐步恢復勞動強度。

對患者進行至少1年的隨訪，采用MacNab標準[3]評估療效：優(yōu)：無疼痛和運動受限，可正常參加工作和活動；良：偶發(fā)性非神經(jīng)疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：有一定程度改善，工作受限；差：持續(xù)神經(jīng)功能受損，癥狀反復發(fā)作，需再次治療?！翱?差”患者所占比例定義為預后不良。

記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、合并疾病、文化程度、個人史、病程、腰椎間盤突出類型、腰椎間盤退變程度、Modic改變、膝反射狀態(tài)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中纖維環(huán)破損、髓核摘除情況等資料，以患者1年隨訪預后果優(yōu)良和預后不良進行分組，通過單因素和多因素分析觀察踝反射受損與患者預后滿意度的相關性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪12～52個月，中位時間18個月。根據(jù)MacNab標準，優(yōu)139例，良95例，可25例，差14例；優(yōu)良組共234例，優(yōu)良率85.71%。單因素分析顯示，術(shù)前踝反射減弱患者的預后不良占比顯著高于踝反射正常者(P<0.05)，其余影響因素有：病程、膝反射異常、腰椎間盤退變程度、Modic改變、纖維環(huán)破裂、髓核摘除、術(shù)前VAS評分(P<0.05)，見表1。以預后不良為應變量，將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，術(shù)前踝反射減弱是影響預后不良的獨立風險因素(P<0.05)，其他風險因素包括：術(shù)中纖維環(huán)破裂、髓核摘除不徹底、重度退變(P<0.05)，見表2。

表1 踝反射受損對預后影響的單因素分析

續(xù)表1

表2 踝反射受損對預后影響的多因素分析

3 討論

目前，術(shù)前踝反射與腰椎間盤突出癥患者預后的相關性較少見報道，在有限的幾篇文獻中，Blaauw等[4]觀察到術(shù)前踝反射受損患者發(fā)生率42%，但未觀察術(shù)前踝反射與手術(shù)預后的相關性。Mariconda等[5]對180例患者的研究顯示，術(shù)前踝反射受損發(fā)生率38.9%，但亦未發(fā)現(xiàn)兩者間的相關性。Omidi-Kashani等[6]研究顯示，44.8%的患者存在術(shù)前踝反射受損，其研究對象主要為L5-S1節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，因此踝反射受損的發(fā)生率較高；該研究結(jié)果顯示，踝反射受損者的術(shù)后疼痛改善程度較小，手術(shù)滿意度較低。但該研究僅簡單對是否踝反射損傷患者的手術(shù)效果進行對比，可能存在混雜因素。本研究選擇L4-5節(jié)段突出者作為研究對象，結(jié)果顯示，273例患者中有71例患者出現(xiàn)踝反射受損，可能與本研究僅選擇L4-5節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，且椎間盤突出主要壓迫L5神經(jīng)有關。上述研究并未對踝反射受損與手術(shù)預后的關系給出明確的證據(jù)。

本研究單因素分析顯示，術(shù)前踝反射受損患者的預后不良發(fā)生率為23.94%(17/71)，顯著高于術(shù)前踝反射正?；颊叩?0.89%(22/202)；多因素分析顯示，術(shù)前踝反射受損是預后不良的風險因素(OR=1.908)。L4-5節(jié)段突出導致踝反射受損，考慮與該節(jié)段椎間盤髓核較大、位于椎管中央等因素導致馬尾神經(jīng)輕度受壓有關，但因為相關研究較少，其詳細機制尚需要進一步研究探討。